Introducción

La información entregada por la anamnesis y el examen físico permite plantear un diagnóstico clínico apropiado en la gran mayoría de los pacientes. Sin embargo, en muchos casos es necesario comprobar la hipótesis o cuantificar el daño. Además, con alguna frecuencia, enfermedades importantes no dan manifestaciones que permitan su identificación en periodos largos de su evolución o existen factores de riesgo que hacen aconsejable pesquisarlas. Para avanzar en estos aspectos se cuenta con una creciente cantidad de exámenes auxiliares de diversa naturaleza: bioquímicos, inmunológicos, histológicos, microbiológicos, imagenológicos, funcionales, etc.

Es indudable que la incorporación de estas herramientas a la práctica clínica ha significado un enorme incremento en la eficacia de la atención médica, pero con frecuencia se exagera en su uso, lo que eleva injustificadamente los costos, riesgos y molestias para el paciente.

Los exámenes no identifican enfermedades, sino alteraciones morfológicas o funcionales o agentes causales ligados a éstas. De estos elementos, algunos tienen un valor discriminatorio capaz de determinar cambios en una conducta clínica o cuantificar un pronóstico, mientras que otros, si bien son compatibles con el diagnóstico, no añaden información significativa.

En consecuencia, el primer paso es decidir cuáles de las interrogantes que se nos plantean y seleccionar los exámenes cuyas características sean más adecuadas para contestarlas y, dentro de éstos, aquellos con la mejor relación costo-beneficio.

Una buena manera de verificar si la selección ha sido la adecuada es preguntarse qué efecto tendrá sobre nuestra conducta la respuesta que nos entregue el examen. Si la actitud y conducta van a ser las mismas cualquiera sea el resultado, el examen es innecesario. Si su costo o riesgo excede el potencial beneficio, debe considerarse otra alternativa.

De lo anterior se deduce que la solicitud automática y no meditada de exámenes de rutina no se justifica, aunque aparentemente simplifique la tarea del médico. Dado que todos los exámenes tienen un porcentaje de resultados falsos positivos, si se aumenta su cantidad crece también la probabilidad de que aparezcan falsos diagnósticos, lo que implica costos y riesgos injustificados

Tampoco es aceptable solicitar exámenes destinados a satisfacer una curiosidad del médico o como material para una eventual investigación ajena a los intereses del enfermo, quien sin embargo sufrirá las molestias, correrá los riesgos y, eventualmente, deberá financiar su costo.

Otro aspecto que debe tenerse siempre presente es que los criterios de normalidad de un examen no son verdades matemáticas inamovibles, sino simples criterios de probabilidades. Usualmente representan un rango dentro del cual caen los resultados obtenidos en el 95% de las personas normales usadas como control, lo que significa que en un 5% de personas sanas. los resultados pueden caer fuera del rango normal.

En segundo lugar, cuando se adopta algunos valores como normales, debemos asegurarnos que éstos fueron obtenidos en una población similar a la nuestra y que estamos usando exactamente el mismo método de laboratorio que se usó en el estudio de referencia. Finalmente, según cual sea el objetivo con que se realiza el examen, es posible modificar el punto de corte que separe los resultados positivos de los negativos: si se persigue pesquisar todos los casos se usa un criterio más laxo, aunque ello signifique tener más falsos positivos, que serán identificados posteriormente. Si lo que se desea es confirmar un diagnóstico, es probable que se prefiera un punto de corte más exigente.

Las características inherentes de un examen se describen, al igual que para los síntomas y signos, a través de su sensibilidad y especificidad, o sea, su comportamiento calculado en grupos de pacientes que se sabe que tienen o que no tienen determinada alteración. Esto índices permiten comparar exámenes y seleccionar el de mayor sensibilidad si lo que se desea es pesquisar una condición, o el de mayor especificidad si lo que se busca es confirmar un diagnóstico.

Una vez recibido el resultado del examen que se eligió lo que necesitamos saber es con qué grado de certeza ese resultado nos ayuda a resolver las dudas con relación a un paciente individual, cuyo diagnóstico ignoramos. En este aspecto los indicadores que nos servirán serán otros, como los valores predictivos positivo y negativo, que dependen de la probabilidad de que el paciente tenga o no la enfermedad que suponemos, y esto depende de factores personales del paciente y de la prevalencia de la enfermedad en esa localidad y ese momento. Así, una imagen radiográfica de una masa en el pulmón (resultado positivo) tiene un alto valor predictivo positivo para cáncer bronquial en un paciente fumador de 60 años y uno muy bajo en un niño de 10 años. Igualmente, un hemograma sugerente de tifoidea apoyará esa hipótesis con mucha fuerza en un cuadro febril importante en un área de endemia, justificando que se inicie tratamiento, mientras que exigirá que se compruebe con otros exámenes si es una época de baja incidencia o se está en un país donde la tifoidea es una rareza.

Todo lo dicho puede resumirse en la advertencia clínica que "estamos tratando enfermos y no números".

En los capítulos que siguen abordaremos aquellos exámenes que aplica con frecuencia el clínico general en las enfermedades del aparato respiratorio: la espirometría, los gases en sangre arterial, la radiografía y tomografía axial computada de tórax, las endoscopía bronquial y pleural y los exámenes citológico e histológico. Los exámenes de uso restringido a determinados grupos de enfermedades (microbiológicos, cintigráficos, angiográficos, etc.) se tratarán en los capítulos correspondientes.

CAPITULO 20
ESPIROMETRIA

APLICACION CLINICA DE LA ESPIROMETRIA

La espirometría y los gases en sangre arterial son los exámenes de función pulmonar más extensamente usados en clínica. Las bases fisiológicas de este examen y sus alteraciones en las diferentes enfermedades se analizan en otros capítulos de este libro. En esta parte revisaremos las bases de su empleo en clínica y veremos algunos ejemplos que la ilustran. Se parte de la base que se cuenta con evidencias que el operador está técnicamente capacitado, que el paciente ha cooperado con su máximo esfuerzo y que el informe, que se refiere al examen, debe analizarse en conjunto con el cuadro clínico para aplicarlo al enfermo

Valores normales

Como ya se resaltó en el capítulo 2, para interpretar correctamente el resultado de una espirometría, al igual que el de cualquier otro examen, es necesario relacionarlo con los valores de referencia obtenidos en individuos normales. Cuando se mide algún índice espirométrico en una población normal los individuos presentarán diferentes porcentajes del valor de referencia que le corresponde según su edad, sexo y estatura. En la Figura 20-1 la curva a la derecha indica las frecuencias en que cada porcentaje individual se registró en una población normal:

Figura 20-1. Distribución de frecuencia de los valores de un examen funcional pulmonar, expresados como porcentaje del valor de referencia(abscisa), en sujetos normales y en enfermos.

Se puede apreciar que la dispersión de los valores porcentuales es relativamente alta y que el percentil 95, sobre el cual está el 95% de los sujetos, cae aproximadamente en el 75% del valor de referencia. En la misma figura, a la izquierda se muestra la distribución teórica de un grupo de pacientes con una enfermedad cualquiera, por ejemplo asma. Se puede observar que existe sobreposición con los normales, motivo por el cual una proporción de los enfermos tiene cifras dentro del rango normal ( Área achurada), mientras que un 5% de los individuos sanos tiene valores que son debieran ser considerados como "anormales", ya que caen bajo el percentil 95 ( área negra). El análisis de esta figura demuestra dos hechos importantes:

a) La espirometría no es 100% sensible, ya que algunos enfermos no son detectados. Esto no significa que ellos carezcan de compromiso funcional, ya que es posible, por ejemplo, que un paciente haya comenzado con un valor de 120% y caiga a un 80%, valor todavía dentro del rango normal. Este tipo de enfermo podría identificarse con exámenes más sensibles o si se dispone de exámenes preventivos previos que permitan demostrar una caída del parámetro estudiado más allá de la velocidad propia de la edad.

b) Las alteraciones espirométricas no son 100% específicas, ya que algunos normales tienen pruebas "anormales". La alteración en estos casos es generalmente pequeña y de sólo uno de los índices.

Como corolario de lo anterior, se puede concluir que el resultado de una espirometría siempre debe ser analizado en conjunto con el resto de la información clínica, ya que aisladamente puede inducir errores. En este sentido, debe considerarse que el informe que proporciona el laboratorio es sólo un análisis de las cifras obtenidas, de acuerdo a pautas establecidas  y en relación a un determinado set de valores de referencia, que siempre debe ser identificado en el informe. El análisis final de los resultados y su aplicación al paciente debe efectuarlo el médico tratante en conjunto con el resto de los datos clínicos.

Cuando se quiere evaluar la evolución de un paciente es conveniente que las espirometrías sean del mismo laboratorio y, de no ser así, verificar si se han empleado los mismos valores de referencia. Si son diferentes se deben comparar   los valores absolutos y no los porcentajes del valor de referencia.

Tipos de alteración espirométrica

Existen tres tipos básicos de alteración espirométrica (Tabla 20-1).

TABLA 20-1 TIPOS DE ALTERACION ESPIROMETRICA
PATRON	CVF	VEF1	VEF1 /CVF
Restrictivo			N
Obstructivo con CVF normal	N	*
Obstructivo con CVF disminuida

* Algunos pacientes pueden tener VEF₁ normal

1.-LIMITACION VENTILATORIA RESTRICTIVA

Se caracteriza por disminución de la CVF con caída proporcional del VEF₁, lo que se traduce en una relación VEF₁/CVF normal. Este tipo de trastorno espirométrico se observa en múltiples enfermedades pulmonares, que se caracterizan por disminuir el volumen pulmonar funcionante o por alterar su distensibilidad, como también en afecciones de la pleura, tórax, nervios, músculos o estructuras extrapulmonares vecinas (Tabla 20-2).

2.-LIMITACION VENTILATORIA OBSTRUCTIVA CON CVF DENTRO DE LIMITES NORMALES

Se caracteriza por disminución de la relación VEF₁/CVF, con normalidad de CVF. Aun cuando en la mayoría de los casos existe disminución absoluta de VEF1, en algunos con CVF muy grande el VEF₁ puede no salir del rango normal. Este tipo de alteración se observa en enfermedades con obstrucción de vía aérea en sus etapas menos avanzadas

3.-LIMITACION VENTILATORIA OBSTRUCTIVA CON CVF DISMINUIDA

Se caracteriza por una disminución de todos los índices espirométricos. Este tipo de alteración, antiguamente llamada mixta, se puede producir por dos mecanismos:

a) En enfermos con obstrucción bronquial difusa avanzada pura, en los cuales el aumento del volumen residual es tan acentuado que disminuye la CVF. En estos casos la CPT es normal o alta.

b) En enfermos en que existen simultáneamente obstrucción bronquial difusa y alguna enfermedad causante de restricción. En estos enfermos la CPT suele estar disminuida.

El análisis aislado de la espirometría no permite diferenciar estos dos subtipos. El clínico, en cambio, suele no tener dificultad para hacerlo basado en la anamnesis, examen físico y radiografía de tórax, que da una buena estimación de la CPT. Este último volumen se mide sólo en casos seleccionados, ya que es costoso y requiere de equipos disponibles sólo en centros especializados.

Además de los tres trastornos mencionados, podría distinguirse un cuarto denominado alteración ventilatoria obstructiva mínima, consistente en una disminución del FEF25-75 con valores normales del resto de los índices espirométricos. Este patrón se observa en pacientes con obstrucción bronquial difusa leve, que sólo puede ser detectada por el FEF25-75, índice más sensible que el VEF₁ y que la relación VEF₁/CVF. Tiene el inconveniente que la dispersión de sus valore normales es muy alta.

Graduación de las alteraciones espirométricas

En la Tabla 20-4 se muestra la graduación de los trastornos espirométricos adoptada en Chile. Los valores escogidos son arbitrarios, ya que no existe una correlación perfecta con la limitación de la capacidad física. No obstante, estas cifras son útiles, pues son usadas en el informe espirométrico que entregan los laboratorios de función pulmonar, en la graduación de la incapacidad física para efectos legales y en investigación.

Valores expresados como % del valor teórico.
*  : P₉₅: percentil 95
& : la relación VEF₁ /CVF debe ser < P₉₅ en casos con VEF₁ normal.

Variabilidad con broncodilatador

a) Normalización con broncodilatador. Esto implica que el mecanismo de la obstrucción es completamente reversible. como el espasmo bronquial , lo que generalmente se asocia al diagnóstico de asma bronquial.

b) Cambio significativo del VEF₁ pero sin llegar al rango normal. Este tipo de respuesta implica que existe un componente de broncoespasmo importante que responde al broncodilatador empleado. Este aumento del VEF₁ no permite efectuar un diagnóstico etiológico, ya que se puede observar tanto en asmáticos como en enfermos con enfermedad pulmonar crónica obstructiva. El cambio es significativo si alcanza un 15% o más, cifra que representa la variación espontánea máxima del método en enfermos obstructivos, sin tratamiento broncodilatador.

c) Ausencia de cambios significativos. Esta falta de respuesta puede observarse tanto en asmáticos como en pacientes con LCFA, por lo que tampoco debe ser utilizada como criterio diagnóstico. La falta de cambios del VEF₁ en un asmático puede deberse a dosis insuficientes del broncodilatador, a falta de llegada de éste al sitio de la obstrucción, a predominio de obstrucción por edema y secreciones que no se modifican rápidamente, etc. Por otra parte, la falta de respuesta en un enfermo con LCFA no permite concluir que el broncodilatador sea terapéuticamente inútil, ya que existen múltiples razones, que se analizarán más adelante, por las cuales puede haber una disociación entre una respuesta broncodilatadora clínicamente efectiva y la falta de cambios del VEF₁ en la espirometría

USOS DE LA ESPIROMETRIA

La espirometría tiene múltiples finalidades (Tabla 20-5).

Si tenemos presente que la espirometría entrega información sobre trastornos funcionales y que existen variadas causas para cada patrón de alteración espirométrica, se comprende que su utilidad para el diagnóstico de una enfermedad determinada es limitada. Además, la identificación de un trastorno obstructivo o restrictivo puede efectuarse en la mayoría de los casos por la anamnesis, el examen físico y la radiografía de tórax. Por estas razones, en muchos pacientes, especialmente en los enfermos restrictivos, la espirometría sólo confirma características esperables de la enfermedad, por lo que resulta innecesario realizarla (derrames pleurales, neumonías, edema pulmonar, etc.). En cambio, es esencial en otros aspectos : suele haber pacientes obstructivos con manifestaciones clínico-radiográficas mínimas o ausentes, en los cuales la obstrucción bronquial sólo puede ser detectada con la espirometría.

Además, la utilidad de este examen no estriba sólo en el diagnóstico funcional, sino que también en la evaluación de la magnitud del trastorno, lo que es útil en múltiples circunstancias, tales como estimación objetiva del riesgo quirúrgico, evaluación objetiva de la respuesta a un tratamiento, seguimiento  de la evolución  , índice de la incapacidad física para efectos legales, etc.

Es importante tener presente que lo que el VEF₁ mide es un trastorno fisiológico que, junto con otros factores puede ser causante de síntomas, de manera que la correlación de este indicador con la disnea, por ejemplo, no es siempre estrecha.: dos personas con un mismo VEF₁ bajo pueden diferir en el grado de dificultad respiratoria que presentan si tienen diferentes capacidades de musculatura somática y respiratoria

La espirometría se utiliza también para evaluar objetivamente la respuesta de la vía aérea ante estímulos broncoconstrictores inespecíficos (metacolina, histamina, aire frío) o específicos (alergenos, aspirina, inhalantes industriales, etc.). De esta forma es posible poner de manifiesto y medir la hiperreactividad bronquial.

Además se esta acumulando creciente evidencia que valores espirométricos bajos, aunque aun estén dentro del rango normal , se asocian a mayor frecuencia de patologías cardiociculatorias a medida que avanza la edad. Por esta razón la espirometría siempre debe formar parte de los exámenes de salud preventivos .

EJEMPLOS REPRESENTATIVOS

Espirometría

	TEORICO		OBSERVADO
			Basal		Post broncodilatador
	Ref	L.inf	Absol	% teórico	Absol	% teórico	% cambio
CVF (L)	4,980	80	5,876	118	5,860	118	0
VEF1 (l)	4,250	81	3,860	91	4,478	105	16
FEF 25-75	4,760	59	2,475	52	2,904	61	117
VEF1/ CVF%	85	73	71		76

Ref    =  valor de referencia
L.in    =   límite inferior normal
Absol=   valor absoluto

L Interpretación: existe un trastorno obstructivo leve que se normaliza con broncodilatador. Por la historia compatible con asma bronquial, se justifica iniciar tratamiento con broncodilatador.

Espirometría

	TEORICO		OBSERVADO
			Basal		Post broncodilatador
	Ref	L.inf	Absol	% teórico	Absol	% teórico	% cambio
CVF (L)	3,180	73	2,480	78	2,544	80	2,5
VEF1 (l)	2,600	77	1,456	56	1,520	58	4,4
FEF 25-75	2,800	40	0,588	21	0,650		10,0
VEF1/CVF%	81	70	59		60	23

Interpretación: existe un trastorno obstructivo de moderada intensidad que no se modifica significativamente con aerosol broncodilatador. En este paciente, los resultados indican que la disnea probablemente se debe a una limitación crónica del flujo aéreo que debe ser tratada simultáneamente con el problema cardíaco.

Espirometría:

	TEORICO		OBSERVADO
			Basal		Post broncodilatador
	Ref	L.inf	Absol	% teórico	Absol	% teórico	% cambio
CVF (L)	3,000	72	2,100	70	2,200	73	4,7
VEF1 (l)	2,440	73	0,770	31	0,770	31	0
FEF 25-75	2,510	57	0,410	16	0,430	16	0,8
VEF1/CVF%	81	69	36		35

Interpretación: existe una alteración ventilatoria obstructiva avanzada con CVF disminuida, que no se modifica con el tratamiento intensivo. La Rx de tórax con aumento del volumen pulmonar por hiperinsuflación demuestra que la causa de la disminución de CVF es una obstrucción bronquial difusa. Pese a que el tumor pulmonar es resecable, este grado de disfunción pulmonar contraindica una intervención quirúrgica.

Espirometría

	TEORICO		OBSERVADO
			Basal		Post broncodilatador
	Ref	L.inf	Absol	% teórico	Absol	% teórico	% cambio
CVF (L)	2,448	72	1,523	62	1,498	61
VEF1 (l)	1,817	73	1,235	68	1,254	69
FEF 25-75	1,574	57	1,142	73	1,268	81
VEF1/CVF%	78	67	81		84

Interpretación: se observa una limitación restrictiva moderada. Esta alteración puede explicarse por su resección pulmonar. No hay evidencias de obstrucción, por lo que no hay indicación de tratar con broncodilatadores.

Espirometría

	TEORICO		OBSERVADO
			Basal		Post broncodilatador
	Ref	L.inf	Absol	% teórico	Absol	% teórico	% cambio
CVF (L)	4,046	73	2,500	62	2,600	64	4,0
VEF1 (l)	3,301	77	1,143	35	1,186	36	3,7
FEF 25-75	3,474	40	0,98	28	1,100	32	12,0
VEF1/CVF%	81	71	46		46

Se indica un tratamiento broncodilatador que incluye 30 mg diarios de prednisona durante una semana y se repite la espirometría.

Interpretación: en la primera espirometría se observa un patrón obstructivo grave que no se modifica con broncodilatador. Este resultado, junto con los otros datos clínicos, sugiere una EPOC. Sin embargo, el tratamiento fue capaz de modificar marcadamente la espirometría, lo que indica que el mecanismo de su obstrucción es potencialmente reversible, hecho que sugiere un asma bronquial. En consecuencia, este enfermo debe ser manejado como asmático.

Los espirómetros más modernos adjuntan al informe la curva flujo/volumen correspondiente, lo que permite detectar más fácilmente defectos de ejecución.