BIOPSIAS

Dado que el diagnóstico histopatológico es un determinante fundamental del diagnóstico y eventual tratamiento del paciente, es útil un contacto entre el clínico y patólogo para definir el problema que se desea resolver, la zona de donde se tomará la muestra y las instrucciones para su manejo. Resulta provechoso también analizar en una reunión posterior los hallazgos histopatológicos y su relación con el cuadro clínico.

Cuando no hay seguridad sobre la manera de remitir la muestra al patólogo es recomendable enviarla sin fijar, protegida dentro una gasa o compresa húmeda, en el más breve plazo posible, sin sobrepasar los 60 minutos. Esto permite que el patólogo divida la muestra y fije los fragmentos en la forma más apropiada para los estudios complementarios que se requieran. Sumergir la muestra en suero fisiológico u otros líquidos, utilizar concentraciones inadecuadas de fijador o fijar órganos completos puede deteriorar o inutilizar el material y dificultar su estudio ulterior. La práctica de enviar trozos diferentes de la muestra a dos patólogos puede inducir a errores, ya que si uno de los fragmentos no es representativo de la lesión, se tendrá diagnósticos diferentes que sólo llevan a confusión. Si se desea dos opiniones, ambas deben referirse al mismo material. La solicitud de biopsia debe enviarse con los datos requeridos en el formulario sobre edad, sexo, nombre, ficha clínica, etc., y la información que deseamos obtener bajo la forma de una pregunta explícita y precisa.

En algunas intervenciones quirúrgicas y procedimientos diagnósticos invasivos es necesario contar con información histopatológica antes de continuar con el acto operatorio, para decidir la conducta definitiva a seguir. Para ello se recurre a la biopsia contemporánea que, a través de un procesamiento rápido entrega en pocos minutos un diagnóstico de orientación. Se utiliza principalmente cuando no hay seguridad sobre si la lesión es maligna o benigna y para saber si hay infiltración neoplásica en los bordes de resección quirúrgica.

La obtención de muestras del parénquima pulmonar a través de la perforación de un bronquio fino durante la endoscopía (biopsia transbronquial) tiene una utilidad demostrada en el diagnóstico de algunas lesiones difusas como tuberculosis miliar, linfangiosis carcinomatosa y sarcoidosis. Puede dar resultados falsos negativos en enfermedades focales en que hay áreas extensas de parénquima sano y es de muy bajo rendimiento en afecciones como la alveolitis fibrosante criptogénica y asbestosis, para cuya identificación se necesita muestras más extensas de tejido. El valor diagnóstico de este método depende de otros factores tales como la experiencia del broncoscopista, número y tamaño de las muestras obtenidas, utilización de tinciones especiales, experiencia del patólogo y la comunicación entre clínico y patólogo.

La punción transtorácica con aguja fina bajo control radiológico destinada a obtener material para examen citológico y, en ocasiones, se puede obtener trozos para histología. Es aplicable en masas o nódulos periféricos de 10 mm o más, no accesibles endoscópicamente, En lesiones periféricas el procedimiento es generalmente bien tolerado y su sensibilidad es superior al 90% y su especificidad cercana al 95%. Está contraindicada si existen bulas en el trayecto que debe seguir la aguja por el riesgo de neumotórax, como también si existe la posibilidad de un quiste hidatídico por el peligro de shock anafilactico.

La biopsia quirúrgica, llamada "a cielo abierto", es de elevado rendimiento, pues permite al cirujano escoger visual y palpatoriamente el o los lugares más aptos para la biopsia. Cuando se efectúa para el diagnóstico de enfermedad intersticial difusa, debe evitarse obtener muestras de los bordes de la língula y lóbulo medio, pues, aunque son técnicamente muy accesibles, es corriente que tengan alteraciones cicatriciales que limitan significativamente su representatividad para el diagnóstico. Actualmente, se refiere biopsia hecha a través de una video-toracoscopia, con lo que se reducen marcadamente el tamaño de la incisión, riesgos duración del post-operatorio

TECNICAS ESPECIALES

En casos complejos puede ser necesario efectuar técnicas destinadas a obtener información no accesible con los métodos usuales, ya sea para tomar decisiones clínicas o con fines de investigación.

La microscopía electrónica de transmisión permite hacer el diagnóstico definitivo en enfermedades tales como granuloma eosinófilo, amiloidosis pulmonar y síndrome de cilio inmóvil. Para esta técnica se requiere que el material sea fijado en glutaraldehído u otros fijadores especiales.

Las técnicas inmunohistoquímicas con anticuerpos monoclonales permiten precisar tipos histológicos de tumores, detectar secreción ectópica de hormonas en el tumor mismo, detectar antígenos de superficie en linfocitos y precisar la clonalidad de infiltraciones linfoides. Se requiere material fresco o congelado.

La hibridación in situ con sondas de ADN permite identificar oncogenes celulares y virales y sus productos, virus, bacterias, micobacterias y parásitos. Puede utilizarse material fijado en formalina e incluido en parafina.

CITOLOGIA

Consiste en el estudio de células, aisladas o en grupos, presentes en secreciones, líquido de lavado bronquial o broncoalveolar o aspirado de punción de masas sospechosas. Se aplica a la pesquisa precoz del cáncer y de las lesiones precursoras de alto riesgo. También se aplica en el estudio de nódulos o masas anormales con muestras obtenidas por punción aspirativa con aguja fina bajo guía radioscópica, ecográfica o de tomografía computarizada, tanto de masas superficiales como profundas. La citología se utiliza también como complemento de biopsias, con un claro aumento del rendimiento diagnóstico. Por ello, se agrega frecuentemente a la biopsia endobronquial el cepillado y lavado bronquial, y a la biopsia pleural, el examen citológico del líquido. Es necesario tener presente que la citología no reemplaza a la biopsia, ya que, si bien es capaz de establecer el diagnóstico de cáncer, puede ser insuficiente para clasificar su tipo con seguridad, debido a la pérdida de la arquitectura histológica. Finalmente, en citología sólo los resultados positivos dan real información: el diagnóstico negativo no descarta cáncer, ya que su sensibilidad no es absoluta.

Por otra parte, en el último tiempo ha ganado gran importancia el estudio de bacterias, hongos, micobacterias, parásitos y del efecto citopático viral en muestras citológicas en pacientes con inmunodepresión. El examen es rápido, con escasa manipulación y de buen rendimiento en manos de especialistas con experiencia.

AUTOPSIA

Estudios sistemáticos muestran que hasta un 45% de los pacientes fallecidos no son íntegramente diagnosticados en vida. El porcentaje de error diagnóstico "trascendental", o sea, que podrían haber modificado el tratamiento y la evolución en forma significativa, es de 10 a 12%. Esta cifra ha permanecido inalterada en las últimas décadas. La autopsia permite formular un diagnóstico final o definitivo, dar una explicación a las observaciones clínicas dudosas y evaluar la calidad de un tratamiento.

La autopsia es irreemplazable por la información que aporta para certificar la causa de defunción en casos médico-legales y en estudios clínicos. Además, los estudios post-mortem permiten establecer con seguridad la causa de muerte en pacientes inmunodeprimidos, así como qué gérmenes oportunistas son los prevalentes en cada centro asistencial, información esencial para adoptar medidas preventivas y decidir empíricamente los antibióticos de elección para beneficio de futuros casos.

Desgraciadamente existe una creciente resistencia entre los familiares para permitir la necropsia, siendo responsabilidad del médico tratante hacer el máximo esfuerzo para lograr la autorización pertinente.