Se denomina endoscopia al procedimiento que permite el examen visual del interior de estructuras tubulares y cavidades del organismo por medio de un instrumento óptico con iluminación propia a través del cual se puede,además, tomar muestras cito e histológicas y realizar algunos procedimientos terapéuticos. En el aparato respiratorio subglótico las áreas accesibles a este examen son el árbol traqueobronquial, la cavidad pleural y el mediastino.

BRONCOSCOPIA

El examen endoscópico del árbol bronquial puede efectuarse a través de un broncoscopio metálico rígido o de un fibrosbroncoscopio flexible (FBC). Este último consiste en un haz de fibras ópticas que conducen la luz y permiten la visión y en cuyo centro hay un canal que posibilita la aspiración, instilación y toma de muestras mediante pinzas, cepillos o agujas especiales.

En la medida en que los adelantos tecnológicos han hecho más versátil el FBC la broncoscopia rígida ha quedado limitada a la extracción de cuerpos extraños y a la hemoptisis masiva. Por su pequeño diámetro y flexibilidad, la fibrosbroncoscopia es mucho mejor tolerada por los pacientes y tiene pocas complicaciones. Por ello puede efectuarse sin riesgo en forma ambulatoria en la mayoría de los enfermos. Sus únicas contraindicaciones absolutas son alteraciones de la coagulación no corregibles, arritmias graves y el antecedente de infarto al miocardio reciente. La insuficiencia respiratoria parcial o global constituye una contraindicación relativa, ya que si es imperioso efectuar el examen, el paciente puede intubarse y conectarse a ventilación mecánica antes del procedimiento. La mayor parte de los FBC disponibles tienen un diámetro externo que oscila entre 4 y 8 mm. El FBC puede introducirse en la vía aérea a través de una fosa nasal, de la boca, por un traqueostoma o por un tubo orotraqueal de diámetro suficientemente amplio como para mantener la ventilación. Existen conectores especiales que hacen posible la introducción del FBC sin pérdidas de aire durante la ventilación mecánica.

Procedimiento

Aunque la ejecución de este examen corresponde a un especialista debidamente entrenado, es conveniente que el clínico que lo solicita conozca algunos aspectos del procedimiento. Antes del examen el enfermo es premedicado con un sedante y atropina para disminuir la tos y las secreciones y para evitar reflejos vasovagales. La vía aérea alta es anestesiada con dimecaína local.

La FBC proporciona información sobre el calibre y forma del árbol bronquial hasta los bronquios segmentarios y permite detectar signos inflamatorios, infiltración tumoral de la mucosa, o masas proliferantes endobronquiales, estenosis o compresión extrínseca de las vías aéreas, y extraer secreciones, tapones mucosos, coágulos y cuerpos extraños. Toda FBC debe incluir la observación del área nasofaríngea, laringe, glotis, cuerdas vocales, aritenoides y senos piriformes. La presencia de signos endoscópicos de laringitis posterior puede indicar reflujo gastroesofágico, capaz de causar enfermedades respiratorias por aspiración.

Complicaciones

La incidencia global de complicaciones con el FBC es de alrededor de 1%. Se puede producir laringoespasmo, broncoespasmo, fiebre, arritmias, hipoxemia, hemoptisis y neumotórax. Estas dos últimas complicaciones son más frecuentes (1,3 y 6%, respectivamente) cuando se realizan biopsias transbronquiales destinadas a obtener muestras de tejido alveolar. La fiebre habitualmente es moderada y transitoria y se debería a que el instrumento se contamina en su paso por la vía aérea alta, pese a que ha sido esterilizado. La incidencia de complicaciones y el rendimiento del examen se optimizan si el paciente es entrevistado y examinado previamente por el endoscopista quien verifica la indicación del examen y, que planifica su ejecución ambulatoria o con hospitalización, además de explicar al paciente los detalles del examen con el propósito de disminuir su aprensión y obtener el máximo de colaboración.

El endoscopista decide además si se necesitará hacer el examen bajo control de rayos, los tipos de muestra a tomar de acuerdo al diagnóstico probable y las medidas necesarias para minimizar los riesgos de acuerdo a las condiciones generales del paciente.

Indicaciones

Las principales indicaciones con fines diagnósticos son:

Sospecha de neoplasia. Una broncoscopia puede permitir la visión directa del tumor, sea como masa proliferante endobronquial o como una infiltración tumoral de la mucosa, que se observa friable, deslustrada y granular. El diagnóstico se confirma mediante biopsia endobronquial (Figura 24-1), obtenida mediante pinzas especiales que se introducen a través del canal del FBC.

Simultáneamente se pueden obtener muestras para examen citológico mediante cepillado de la mucosa o lavado bronquial con solución salina. El rendimiento conjunto de estos exámenes en el diagnóstico de tumores centrales es superior al 90% y depende tanto de la experiencia del observador como de una buena coordinación con el patólogo y el citólogo para el manejo adecuado de las muestras.

Cuando la lesión visualizada a rayos se encuentra en zonas periféricas fuera del alcance del endoscopio puede efectuarse, además del cepillado y aspiración, una biopsia transbronquial (Figura 24-2) perforando con la pinza de biopsia la pared del bronquio segmentario correspondiente a la zona comprometida.

El procedimiento debe efectuarse bajo visión fluoroscópica para asegurar que la muestra provenga del área alterada y para evitar tomar biopsia de la superficie pleural del pulmón, con el consiguiente riesgo de neumotórax. En lesiones localizadas la biopsia transbronquial sólo puede efectuarse si la lesión mide 2 o más centímetros de diámetro, ya que en lesiones de menor tamaño su rendimiento es muy bajo.

La broncoscopia permite además identificar signos de inoperabilidad: parálisis de una cuerda vocal, invasión de la tráquea, de la carina principal o de bronquios fuertes a menos de 2 cm de la carina. Es también posible biopsiar ganglios o masas en contacto con bronquios mayores puncionado a través de la pared bronquial con una aguja de Wang.

Diagnóstico etiológico de infecciones. El FBC permite aspirar muestras de secreción o lavado bronquial en pacientes que no expectoran, pero estas muestras tienen las mismas limitaciones que la expectoración, por contaminación del instrumento en su paso por nariz o boca. El examen resulta útil para gérmenes que no se encuentran normalmente en la flora orofaríngea, como el bacilo de Koch. Cuando es necesario precisar el agente etiológico de una infección pulmonar, como es el caso de neumonías graves o pacientes inmunocomprometidos, pueden obtenerse muestras mediante catéteres especiales que minimizan la contaminación. También puede efectuarse un lavado broncoalveolar, en el que se efectúa tinción de Gram y cultivo bacteriológico semicuantitativo. Este método es de particular utilidad en el diagnóstico de infecciones por Pneumocitis jiroveci en pacientes con inmunodeficiencia adquirida, donde su sensibilidad es cercana al 100%.

Hemoptisis. La FBC puede identificar el sitio de sangramiento si se hace mientras hay sangramiento activo, pero cesado este o si la hemorragia es muy intensa, lo mas probable es que sean muchos los bronquios llenos de sangre por aspiración. En sangramientos masivos se prefiere el broncoscopio rígido que es mas difícil que se obstruya con sangre y permite una aspiración mas rápida. A través del broncoscopio es posible instilar vasoconstrictores, taponar el segmento sangrante o colocar catéteres especiales que impiden la inundación del resto del árbol bronquial.

Diagnóstico de enfermedades pulmonares difusas. En el diagnostico de algunas enfermedades que comprometen difusamente el pulmón y que tienen una arquitectura histológica identificable en una muestra pequeña, la biopsia transbronquial es útil. Su rendimiento es alto en el diagnostico de enfermedades uniformemente difusas como la linfangiosis carcinomatosa, tuberculosis miliar y en algunas formas de sarcoidosis. En el diagnostico de alveolitis difusas, en cambio, no resulta útil porque las muestras, de reducido tamaño, con frecuencia no son representativas de la heterogeneidad de la alteración histológica. En este ultimo grupo de enfermedades puede efectuarse un lavado broncoalveolar, impactando el FBC en un bronquio subsegmentario e instilando 1 o 2 alícuotas de 100 mL de solución salina. El recuento celular y el tipo de células predominante en el fluido recuperado puede orientar sobre la etiología y grado de actividad inflamatoria de la enfermedad.

Extracción de cuerpos extraños y aspiración de tapones de secreciones. Para extraer cuerpos extraños se prefiere el broncoscopio rígido, por su mayor lumen, pero también existen pinzas o canastillos especiales para ser utilizados con este propósito con el FBC. La aspiración de tapones mucosos se indica en pacientes con atelectasia, generalmente graves y conectados a ventilación mecánica.

PLEURO O TORACOSCOPIA

En las primeras décadas de este siglos se uso con frecuencia la introducción de un tubo en la cavidad pleural, a través del cual era posible ver y seccionar adherencias pleurales que impedían el uso del neumotórax terapéutico en el tratamiento de la tuberculosis pulmonar. Aunque en ese entonces se plantearon sus posibilidades diagnosticas, la pleuroscopia cayo en desuso cuando los antibióticos antituberculosos desplazaron totalmente al neumotórax terapéutico. En los últimos años el método se reactualizó y se perfeccionó el instrumental , llegando a su actual grado de desarrollo con la posibilidad de guiar el procedimiento a través de video (videotoracoscopia) e intervenir quirúrgicamente el pulmón.

Procedimiento

El procedimiento es complejo y si se produce alguna complicación y debe ser posible pasar sin dilación a una intervención quirúrgica abierta. Por ello en nuestro medio la toracocopia es realizada en pabellón con anestesia general, aunque es posible hacerla en una sala de procedimientos con anestesia local. A través de 2 o 3 pequeñas incisiones separadas se introducen el instrumento óptico y los instrumentos para tomar muestras, cortar o suturar. Para tener una adecuada visión, el pulmón bajo examen es colapsado, mientras se mantiene la ventilación del contralateral, mediante la intubación por separado de ambos bronquios principales. La gran ventaja de la toracoscopía es que permite realizar a través de incisiones mínimas, procedimientos que antes solo podían hacerse mediante una tóracotomia amplia con un postoperatorio mas molesto, riesgoso y prolongado.

Indicaciones/

La videotoracoscopia tiene múltiples aplicaciones diagnosticas y terapéuticas, que deben ser discutidas y decididas entre el médico tratante y el endoscopista. En general, el procedimiento se aplica una vez que han fracasado o se estima no indicadas alternativa mas simples y menos invasivas.Las indicaciones mas frecuentes son:

• Biopsias bajo visión directa de lesiones plurales y pulmonares superficiales.
• Sellamiento pleural en derrames malignos, neumotórax, quilotórax, etcétera.
• Extirpación o ligadura de bulas o vesículas subpleurales causantes de neumotórax.
• Aseo quirúrgico de la pleura en infecciones pleurales.
  

MEDIASTINOSCOPÍA

La introducción de un endoscopio en el mediastino es de mucho mayor riesgo que los exámenes anteriores.Por esta razón este examen debe ser solicitado en enfermos muy seleccionados que, ordinariamente, están en manos de un especialista.