Los microorganismos pueden acceder a la vía aérea inferior y espacio alveolar por cinco mecanismos:

a) El más importante es la aspiración de contenido bucofaríngeo durante el sueño. Estudios con radioisótopos han demostrado que hasta un 70% de los individuos normales aspiran secreciones de la vía aérea superior durante el sueño, y que en pacientes con compromiso de conciencia la aspiración es de mayor volumen. Este mecanismo probablemente opera en la mayoría de las neumonías, lo que explica que éstas sean causadas principalmente por microorganismos que colonizan las vías aéreas superiores, como S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, anaerobios y bacilos gramnegativos de origen entérico. Por su gran importancia, este mecanismo será tratado en detalle más adelante.

b) El segundo mecanismo en importancia es la inhalación de aerosoles, la que se produce cuando un individuo enfermo tose o estornuda (gotas de Pflügger). El número de microorganismos inhalados suele ser relativamente escaso, por lo cual sólo se produce enfermedad si el germen es muy virulento y no existen mecanismos de defensa adecuados para eliminarlos. Este tipo de contagio es importante en infecciones por virus, Mycoplasma spp. y tuberculosis. En el caso de la Legionella pneumophila, la infección se debe a aerosoles liberados al ambiente por equipos de aire acondicionado o duchas. Es importante notar que, por las características mencionadas, las enfermedades así causadas son contagiosas y pueden llegar a causar epidemias.

c) Vía hematógena. Es un mecanismo poco frecuente, que se observa en casos de bacteriemia en pacientes con focos infecciosos primarios extrapulmonares (absceso intraabdominal, pielonefritis, infección cutánea, etc.). Los gérmenes más frecuentes son el S. aureus y las bacterias gramnegativas. Las neumonías producidas por este mecanismo suelen presentar un aspecto radiográfico relativamente característico de nódulos pulmonares múltiples.

d) Por contigüidad. Se observan en abscesos subfrénicos, ruptura esofágica, etcétera. Son muy infrecuentes e involucran a los microorganismos causales de la infección primaria, los que suelen ser bacilos gramnegativos y anaerobios.

e) Por inoculación directa. Suelen tener un origen iatrogénico, por equipos médicos contaminados y, con menor frecuencia, por heridas penetrantes torácicas. La Figura 29-1 muestra un esquema que explica la patogenia de la gran mayoría de las neumonías.

 

Figura 29-1. Patogenia de las neumonías. Estas infecciones se producen cuando llegan al territorio alveolar gérmenes patógenos en cantidad suficiente como para vencer los mecanismos de defensa del pulmón. Esto puede ocurrir por colonización con gérmenes muy patógenos, por microaspiraciones superiores a lo normal, por fallas en las defensas o por una combinación de varios de estos mecanismos.

COLONIZACION

Consiste en la invasión y proliferación local en las vías aéreas superiores de gérmenes que, usualmente son escasamente patógenos como anaerobios, Streptococcus viridans, difteromorfos, Moraxella catarrhalis, etc. La aspiración de estos microorganismos no causa enfermedad, a menos que ocurra en grandes cantidades (neumonías aspirativas) o si existen graves alteraciones de la inmunidad local o general.

La colonización transitoria por gérmenes más agresivos, como S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus o bacilos gramnegativos es relativamente frecuente y se debe a trastornos en los mecanismos defensivos locales o generales. Durante el invierno, por ejemplo, puede haber hasta un 30% de portación de neumococos en las vías aéreas superiores. Para que un germen determinado pueda mantenerse colonizando las vías aéreas, es necesario que existan receptores específicos en la mucosa, que el sitio no esté ocupado por otro microorganismo y que el germen sea capaz de resistir las defensas naturales. Se ha demostrado, tanto in vitro como in vivo, que la adherencia de algunos gérmenes patógenos a las células epiteliales respiratorias puede aumentar en algunas condiciones clínicas, las que habitualmente coinciden con los factores de riesgo que se han reconocido para desarrollar neumonías por esos microorganismos. Así, por ejemplo, la infección por virus influenza A aumenta la adhesión de S. aureus a la mucosa respiratoria; el consumo de tabaco se asocia a aumento de la colonización por neumococo, y en los fumadores con bronquitis crónica aumenta la adhesión de Haemophilus influenzae.

La colonización por bacilos gramnegativos está asociada al uso de antibióticos, que eliminan la flora normal y seleccionan gérmenes resistentes, y a cambios bioquímicos de la mucosa asociados a muchas enfermedades que producen compromiso importante del estado general. La neutralización de la acidez gástrica, con antiácidos y bloqueadores H2, como prevención de la úlcera gástrica en pacientes graves, permite el ascenso de gérmenes intestinales por el esófago hasta la faringe, y la intubación traqueal y conexión a ventilador mecánico en pacientes con insuficiencia respiratoria favorecen la colonización de la vía aérea inferior. Estas situaciones ocurren en enfermos hospitalizados, lo que explica la gran frecuencia con que éstos presentan colonización por bacilos gramnegativos entéricos.

MICROASPIRACION

El paso siguiente es la aspiración de contenido bucofaríngeo que, como se ha explicado, ocurre normalmente durante el sueño y puede aumentar si existe una alteración de conciencia   ( intoxicación alcohólica, crisis epiléptica, anestesia general, etc.).

ALTERACION DE LOS MECANISMOS DE DEFENSA

El tercer factor es un trastorno de los mecanismos defensivos del pulmón, con un rango que va desde alteraciones leves y transitorias, como una disminución de la motilidad ciliar en una virosis, hasta déficit inmunitarios de gran intensidad, como los que ocurren en el SIDA, en enfermos trasplantados , sometidos a quimioterapia y en los granulocitopénicos.

En último término, el que un paciente determinado presente o no una neumonía depende de la interacción de tres factores:

CATEGORIZACION DE NEUMONIAS

Si bien sería ideal identificar las neumonías por su agente causal, en la práctica clínica la etiología se logra precisar en un número limitado de casos y con frecuencia, sólo después de resuelta la neumonía. Por ello se ha demostrado más útil una primera diferenciación de las neumonías por características más fácilmente determinables de acuerdo a los siguientes factores:

 

NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD (NAC)

En los estudios de población se ha observado que, por las características de los gérmenes preponderantes en ese ambiente, cerca del 80% de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad pueden ser manejados en el ámbito ambulatorio (consultorios y servicios de urgencia) debido a su bajo riesgo de complicaciones y muerte (letalidad inferior a 1-2%), y que menos de un 20% de los enfermos necesitan ser admitidos al hospital debido a la gravedad de la enfermedad. El costo económico de la neumonía comunitaria manejada en el hospital es veinte veces superior a aquella tratada en el ámbito ambulatorio.

En los trabajos de investigación epidemiológicos destinados a precisar en forma muy acuciosa y activa los agentes causales, alrededor de un 30-50% de los pacientes queda sin diagnóstico del agente causal. Los gérmenes más frecuentes en estas neumonías de la comunidad se enumeran en la Tabla 29-1, siendo el S. pneumoniae el más importante, ya que está implicado en alrededor de un tercio de los casos. Otro tercio es causado por múltiples microorganismos y en el tercio restante no se identifica el agente causal. En el grupo misceláneo destacan el Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y los virus respiratorios (influenza A y B, parainfluenza, sincicial respiratorio y adenovirus), que ocasionan entre 5 y 15% de los casos, y el Haemophilus influenzae, que es responsable de aproximadamente un 5% de las neumonías. La importancia de los anaerobios ha sido difícil de estimar, ya que esta etiología sólo puede establecerse con certeza por métodos invasivos, rara vez justificados empleados en la evaluación de neumonías extrahospitalarias.

Entre las NAC que necesitan hospitalización los anaerobios serían la segunda causa, después del neumococo, pero su frecuencia es subestimada porque a menudo son confundidas con las neumonías neumocócicas, por su presentación clínica similar y su respuesta favorable con el tratamiento empírico.

 

Tabla 29-1 AGENTES CAUSALES DE NEUMONÍAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD
	Extrahospitalarias		Intrahospitalarias		UCI
	(8 estudios)		(35 estudios)		(14 estudios)
AGENTE	N	%	N	%	N	%
S. pneumoniae	890	15,7	8.922	21,7	1.333	21,8
H. influenzae	890	3,5	8.922	4,7	1.333	5,1
Gram negativos	1.039	6,7	8.922	3,4	1.333	7,6
S. aureus	890	0,2	8.922	1,5	1.333	7,2
M. catarrhalis	654	0,0	8.922	1,4	1.148	3,8
M. pneumoniae	1.039	4,3	8.922	6,8	1.333	2,1
C. pneumoniae	803	13,6	8.922	6,9	1.148	6,6
Legionella spp.	1.039	2,0	8.922	5,0	1.333	7,2
Influenza A y B	1.039	6,7	8.922	6,5	1.333	2,7
Otros virus	1.039	11,9	8.922	9,4	1.333	4,8
Mixta	1.039	6,1	8.922	8,2	1.333	5,1
Otros	1.039	1,9	8.922	3,0	1.333	7,9
Desconocida	1.039	51,3	8.922	45,7	1.333	41,8

La buena respuesta a agentes betalactámicos que se observa en la mayoría de los enfermos en los que no se llega a diagnóstico etiológico sugiere que la mayor parte de esos enfermos tienen neumonías neumocócicas o por anaerobios.

Otros microorganismos, como S. aureus, bacilos gramnegativos entéricos y Legionella spp., causan neumonías extrahospitalarias con menor frecuencia. No obstante, durante las epidemias de influenza A, las neumonías estafilocócicas aumentan su incidencia, debido al aumento de la afinidad de las células epiteliales por este microorganismo. Las neumonías por gramnegativos son relativamente más frecuentes en algunos grupos, como ancianos, pacientes con enfermedades que comprometen su estado general, diabéticos y alcohólicos. Por estas razones, se recomienda diferenciar, dentro del grupo de pacientes con neumonías adquiridas en la comunidad, a los pacientes internados en casas de reposo geriátricas o de enfermos crónicos, ya que se comportan de manera similar a las neumonías nosocomiales.

El resto de los agentes capaces de producir neumonía son menos frecuentes y suelen presentarse en pacientes con factores de riesgo especiales. En los enfermos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), por ejemplo, son relativamente más frecuentes las neumonías por Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y, en menor medida, los bacilos gramnegativos. En los enfermos con diabetes mellitus, insuficiencia hepática y renal, alcohólicos y ancianos son relativamente más frecuentes los gramnegativos y estafilococo. Por otra parte, en las epidemias de influenza aumenta la frecuencia de las neumonías estafilocócicas.

Si bien existen diferencias clínicas entre los grupos de neumonías causadas por los diferentes agentes, en la práctica las excepciones son demasiado numerosas para que estas diferencias puedan ser útiles en la toma de decisiones terapéuticas individuales. En general, las neumonías por S. aureus y bacilos gramnegativos tienden a ser más graves, con mayor compromiso hemodinámico. Sin embargo, una neumonía neumocócica bacterémica puede ser tan grave como aquéllas, como lo demuestra su letalidad, que, a pesar de tratamiento adecuado alcanza a un 30% en algunas series. Por otra parte, algunas neumonías por Klebsiella spp. y por estafilococos pueden tomar un curso subagudo, con poca gravedad clínica.

Además, es necesario tener presente que hasta en un 10% de los casos pueden coexistir dos agentes causales, lo que no debe extrañar si se considera que la infección se produce por aspiración de secreciones respiratorias altas.

CUADRO CLINICO

La neumonía del adulto adquirida en la comunidad se manifiesta bajo múltiples formas que incluyen una o más de las siguientes características: cuadro agudo de compromiso del estado general, fiebre, calofríos, tos, expectoración mucopurulenta, dolor torácico y dificultad respiratoria de magnitud variable. En el examen físico se comprueba taquicardia, taquipnea, fiebre y signos focales en el examen pulmonar (matidez, broncofonía, respiración soplante, crepitaciones).

El diagnóstico clínico de neumonía sin confirmación radiográfica carece, en general, de precisión ya que la historia y examen físico no permiten diferenciar con certeza otras afecciones respiratorias agudas (infecciones de la vía aérea superior, bronquitis, influenza). El diagnóstico de neumonía es clínico-radiográfico: la historia y examen físico permiten sospechar que existe una infección pulmonar, pero el diagnóstico se establece con seguridad cuando se demuestra la presencia de infiltrados pulmonares de aparición reciente en la radiografía de tórax. Las diferentes formas de presentación de las neumonías no guardan una relación específica con los diferentes gérmenes causales.

Colaboran al diagnóstico en casos dudoso la leucocitosis y desviación a izquierda en el hemograma y la elevación de proteína C reactiva ( PCR en castellano y RPC en ingles), como indicadores proceso inflamatorio.

La radiografía de tórax permite confirmar el diagnóstico clínico, establecer su localización, extensión y gravedad; además permite diferenciar la neumonía de otras patologías con las cuales se puede confundir, detectar posibles complicaciones, y puede ser útil en el seguimiento de los pacientes de alto riesgo. La resolución de los infiltrados radiográficos a menudo ocurre varias semanas o meses después de la mejoría clínica, especialmente en el anciano, en los casos con infección bacterémica, en neumonía multilobar y en neumonía grave manejada en la UCI.

Aun cuando las manifestaciones clínicas de los enfermos con neumonía son muy variables, hasta hace pocos años se distinguía dos patrones basados en el cuadro clínico-radiográfico: las neumonías clásicas o típicas ocasionadas por S. pneumoniae y otras bacterias, y las neumonías atípicas causadas por Mycoplasma spp. y los virus respiratorios. Se pensaba que el cuadro clínico de la neumonía típica era ocasionado por patógenos respiratorios clásicos como Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae, y se describía como caracterizado por síntomas respiratorios agudos, tales como compromiso del estado general, tos, expectoración purulenta o hemoptoica, fiebre, calofríos, dolor torácico, y signos de condensación en el examen pulmonar, asociado a leucocitosis y desviación izquierda en el hemograma, y un foco de condensación lobular en la radiografía de tórax. Se esperaba que la radiografía de tórax mostrara signos de relleno alveolar con diferentes patrones, tales como condensaciones homogéneas o no homogéneas, segmentarias o no segmentarias, foco único o focos múltiples, excavados o no, con o sin cambios de volumen del pulmón afectado, con o sin derrame pleural. Sin embargo. el cuadro clínico descrito se observa sólo en parte de los enfermos, existiendo marcadas variaciones interindividuales que se alejan bastante del cuadro clásico. En los ancianos, por ejemplo, el comienzo puede ser insidioso, con pocos síntomas de localización respiratoria y nula o escasa fiebre y leucocitosis, predominando los síntomas generales, compromiso de conciencia, incontinencia esfinteriana y descompensación de enfermedades crónicas, todo lo cual puede conducir a retraso en la consulta o en el diagnóstico de la neumonía, con un retardo en el inicio del tratamiento antibiótico, lo que seguramente influye en el mal pronóstico que tienen las neumonías en este grupo de edad.

Por otra parte, se calificaba como neumonías atípicas las producidas por otros gérmenes como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y virus respiratorios, que se manifestaban por síntomas respiratorios de evolución subaguda, con compromiso leve a moderado del estado general, confundible con un síndrome gripal, refiriendo sensación febril de escasa intensidad, tos intensa y persistente, seca o con escasa expectoración mucosa. En general, se consideraban como excluyentes de neumonía atípica los calofríos intensos, el dolor pleural, los signos evidentes de condensación, la leucocitosis mayor de 15.000/mm³ o leucopenia menor de 4.000/mm³. La radiografía característica era la que mostraba lesiones más extensas que las sugeridas por el examen físico y consistía en una mezcla de compromiso intersticial con condensación alveolar, generalmente en pequeños focos múltiples, bilaterales, aunque podían existir focos de condensación segmentarios.

Si bien estas formas de presentación pueden asociarse con mayor frecuencia a algunos agentes causales, no son lo suficientemente específicas, por lo que nunca deben ser empleadas como único criterio para decidir el manejo de un paciente.

MANIFESTACIONES RADIOGRAFICAS

Clásicamente se distinguen tres tipos de neumonías según sus características morfológicas en la radiografía:

a) Neumonías alveolares. Se caracterizan por comprometer una zona relativamente extensa del pulmón, cuyos espacios aéreos o alvéolos están rellenos con exudado inflamatorio. La infección se origina en el parénquima pulmonar y se disemina por los poros de Kohn, por lo que no respeta límites segmentarios.

b) Bronconeumonías. Consisten en focos de inflamación que se inician en las vías aéreas y comprometen los alvéolos que de ellas dependen. Por esta razón su distribución suele ser segmentaria con múltiples focos pequeños de condensación.

c) Neumonías intersticiales. El fenómeno inflamatorio afecta predominantemente el compartimento intersticial, generalmente en forma difusa, con escasos focos de exudado intraalveolar.

Según estas características morfológicas, las neumonías pueden producir diferentes síntomas y signos en el examen físico y radiografía, elementos que en un tiempo fueron considerados útiles para sospechar el agente causal y orientar el tratamiento. Sin embargo, como ya se ha dicho, estudios más profundos han demostrado que la historia, examen físico y radiografía de tórax no permiten identificar con seguridad el agente etiológico de la infección pulmonar, ya que existe mucha superposición entre las manifestaciones clínicas y radiográficas determinadas por los distintos gérmenes.

Al igual que lo que sucede con los síntomas y signos del examen físico, tampoco existen patrones radiográficos específicos de un germen en particular. El aumento de volumen del lóbulo afectado por una neumonía fue mucho tiempo considerado propio de las neumonías por Klebsiella spp. (Figura 29-3). Sin embargo, se ha demostrado que este signo radiográfico puede ocurrir en cualquier neumonía grave. El infrecuente patrón de nódulos pulmonares múltiples (Figura 30-1), secundario a una siembra hematógena, es sugerente de estafilococo, pero también puede verse en otros microorganismos que se diseminan por esta vía. Por otra parte, la presencia de excavación es poco frecuente en las neumonías neumocócicas y por Mycoplasma spp., por lo que su presencia sugiere más bien estafilococo, anaerobios y gramnegativos. El patrón radiográfico de la neumonía por Mycoplasma puede ser fácilmente confundido con una bronconeumonía bacteriana. Aunque el patrón intersticial es más frecuente en las neumonías virales y las fases iniciales de la neumonía por micoplasma, la presencia de condensación no excluye estas etiologías.

De lo expuesto se deduce que no existe un cuadro típico de neumonía y en consecuencia se confirma que no se justifica la denominación de neumonías atípicas, que se acuñó cuando se describieron los primeros casos de neumonías por micoplasma, clamidias y otros gérmenes. Sin embargo la designación aun se sigue usando ampliamente.

NEUMONIAS ALVEOLARES

Los espacios aéreos se encuentran llenos de exudado inflamatorio, inicialmente constituido por edema y fibrina al que, posteriormente, se agregan eritrocitos (fase de hepatización roja), que son después reemplazados por leucocitos (fase de hepatización gris). La lesión se inicia en un foco periférico que se extiende centrífugamente por los poros de Kohn, sin respetar límites segmentarios. Esta conducta podría tener relación con una incapacidad de los mecanismos defensivos para detener la diseminación del microorganismo, ya que se observa preferentemente en la infección por gérmenes capsulados (S. pneumoniae, Klebsiella spp.), capaces de resistir la fagocitosis. La imagen radiográfica en estos casos corresponde a una condensación homogénea que puede comprometer todo un lóbulo o, si no lo hace, no tiene distribución segmentaria (Figura 29-2).

 

Debido a que las vías aéreas están generalmente permeables y rodeadas de tejido pulmonar condensado, se contrastan y se hacen visibles en la radiografía de tórax, constituyendo un broncograma aéreo. En el examen físico suele determinar el clásico síndrome de condensación pulmonar con aumento de la transmisión de la voz y vibraciones vocales, matidez, broncofonía, respiración soplante o soplo tubario y abolición del murmullo pulmonar. Estos signos pueden faltar si el foco de condensación es pequeño o alejado de la pared torácica.

En los pacientes con enfisema, el aspecto radiográfico de este tipo de neumonía cambia, ya que los espacios aéreos de mayor tamaño no se llenan completamente con el exudado inflamatorio, lo que produce una imagen radiográfica de condensación no homogénea. Este tipo de lesión se observa con mayor frecuencia en hombres fumadores mayores de 40 años, los que pueden no haber desarrollado aún síntomas atribuibles a su enfisema pulmonar.

El volumen del pulmón afectado es generalmente normal, pero puede estar levemente aumentado en casos de neumonías muy exudativas, como las producidas por Klebsiella spp. o S. pneumoniae (Figura 29-3).

 

Ocasionalmente puede observarse una leve disminución de volumen. Si ésta es marcada, se debe pensar en lesiones obstructivas del bronquio, especialmente neoplásicas.

BRONCONEUMONIAS

Generalmente existen desde el comienzo múltiples focos de inflamación que se ubican en las vías aéreas finas y desde allí el fenómeno inflamatorio se extiende a los alvéolos tributarios. La imagen radiográfica corresponde a condensaciones pequeñas en focos múltiples (Figura 29-4).

Cuando la condensación es más extensa, ella puede adoptar una forma segmentaria, es decir la de una lesión triangular con su vértice dirigido hacia el hilio pulmonar (Figura 29-5).

 

.

 

En estos casos habitualmente no existe broncograma aéreo, ya que la vía aérea se encuentra llena con exudado inflamatorio. Cuando la bronconeumonía es muy extensa, sus focos pueden confluir, produciendo una condensación no homogénea.

Tanto las neumonías alveolares como las bronconeumonías pueden evolucionar hacia la excavación, la que suele adoptar la forma de una cavidad dentro de una condensación . Si está parcialmente llena con líquido se observa un nivel hidroaéreo en su interior. (Figura 29-6).

 

En las neumonía necrotizantes,ocasionadas principalmente por gérmenes gramnegativos, S. aureus y anaerobios,. pueden verse múltiples pequeñas cavidades con o sin liquido evidente.

NEUMONIAS INTERSTICIALES

En su mayoría son causadas por virus y se caracterizan porque el infiltrado inflamatorio se ubica preferentemente en el espesor de los tabiques alveolares, sin comprometer los espacios aéreos. Generalmente afectan en forma difusa ambos pulmones, produciendo una imagen radiográfica de tipo reticular o retículo-nodular. Las lesiones tienden a ubicarse preferentemente en las zonas peribroncovasculares e hiliares. A diferencia de las neumonías alveolares y de las bronconeumonías, en las intersticiales rara vez se produce excavación o derrame pleural importante. (Figura 29-7).

 

 

Los hechos descritos permiten explicar los hallazgos usuales del examen físico. En las neumonías alveolares suele haber un síndrome de condensación pulmonar con aumento de las vibraciones vocales, matidez, aumento de la transmisión de la voz y respiración soplante, además de crepitaciones. En cambio, en las bronconeumonías y neumonías intersticiales no hay signos de condensación pulmonar evidentes y sólo se auscultan crepitaciones en las zonas afectadas. Es necesario tener presente que la sensibilidad del examen físico pulmonar en las neumonías es limitado, ya que hasta en un 50% de los casos las manifestaciones clínicas son incompletas o están ausentes. Por lo tanto, son los signos generales, como fiebre, compromiso del estado general y aumento de la frecuencia respiratoria, junto a los hechos anamnésticos y a la búsqueda sistemática del origen respiratorio en los cuadros infecciosos, los que permiten plantear la neumonía como hipótesis diagnóstica para ser confirmada con un examen radiográfico.

 

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DE LAS NEUMONIAS

El principal problema para el diagnóstico etiológico de las neumonías es el hecho de que los microorganismos patógenos que causan la mayoría de las infecciones respiratorias suelen estar presentes en las vías aéreas superiores en sujetos sin neumonía, ya sea porque son parte de la flora normal o por colonización. En consecuencia, para atribuir un rol patógeno a un microorganismo determinado es imprescindible tener la seguridad de que la muestra proviene del foco pulmonar, que no se ha contaminado en su paso por las vías aéreas y que ha sido procesada adecuadamente. Si el microorganismo aislado es alguno que nunca forma parte de la flora normal o de colonización el hallazgo es, en cambio, siempre significativo. Dentro de este grupo, el principal ejemplo es el bacilo de Koch, como se verá en el capítulo respectivo. El cultivo de otros microorganismos que son siempre patógenos, tales como virus, Chlamydia spp., Mycoplasma spp., y Legionella spp. se utiliza limitadamente en clínica debido a su elevado costo y complejidad.

Las principales razones para realizar estudios microbiológicos en pacientes con neumonía serían las siguientes:

a) La identificación del agente causal de la neumonía y su patrón de susceptibilidad a los antimicrobianos permite la selección de un esquema antibiótico específico.

b) El tratamiento antimicrobiano dirigido, de espectro reducido, reduce los costos, el peligro de la resistencia antibiótica y el riesgo de reacciones adversas.

c) Los estudios microbiológicos permiten vigilar el espectro de patógenos que producen neumonía a lo largo del tiempo, lo que proporciona valiosa información epidemiológica sobre las tendencias en los agentes causales y la resistencia antibiótica en una determinada área geográfica.

Las dos primeras razones se superan en la mayoría de los casos recurriendo a los tratamientos empíricos establecidos para los 4 grupos en que se pueden diferenciar las neumonías adquiridas en la comunidad que se verán en detalle en el capítulo 64. En cambio, la identificación de gérmenes por interés epidemiológico que se aborda a través de métodos de investigación sigue siendo un argumento válido para hacer exámenes ya sus resultados son indispensables para diseñar tratamientos antibióticos empíricos adecuados.

En clínica, la necesidad de hacer el esfuerzo de identificar el germen causal generalmente sólo se se plantea en neumonías graves o con factores de riego personal o epidemiológico que normalmente requieren participación de especialistas, de manera que el clínico general no necesita dominar el manejo detallado de los exámenes que se verán a continuación, pero sí debe conocer su existencia y potencialidad. Hacen excepción el examen de expectoración y el hemocultivo, cuyo campo de aplicación es más extenso.

Expectoración. El examen microbiológico de expectoración bien efectuado permite identificar al agente causal en aproximadamente la mitad de las neumonías neumocócicas, en la mayoría de las neumonías por gram negativos y S. aureus y en un número difícil de precisar de neumonías por H. influenzae y Moraxella catarrhalis. El aislamiento de otros agentes patógenos como anaerobios y algunos hongos carece de significado, ya que éstos son habitantes normales de la boca.

Para que un resultado sea significativo se deben cumplir las siguientes condiciones:

a) La muestra debe provenir del territorio alveolar y no ser simplemente saliva o secreción faríngea. La identificación de muestras adecuadas se efectúa mediante un examen citológico al demostrarse la presencia de más de 25 leucocitos polimorfonucleares y menos de 10 células epiteliales por cada campo de 100x. El hallazgo de numerosas células epiteliales bucofaríngeas sugiere que la muestra está contaminada. Por estas razones es conveniente asegurarse, antes de iniciar el tratamiento, que las muestras respiratorias obtenidas son las adecuadas, con el propósito de obtener un nuevo espécimen si el primero no fue satisfactorio.

b) El examen debe ser procesado lo antes posible, debido a que los agentes causales más frecuentes, como S. pneumoniae y H. influenzae, son muy sensibles a las condiciones físicas ambientales, por lo que pueden morir, mientras que otros microorganismos, como S. aureus y los bacilos gramnegativos, son capaces de sobrevivir e incluso multiplicarse in vitro. Por estas razones, las muestras procesadas después de dos horas carecen de valor.

c) El paciente no debe haber recibido tratamiento antibiótico antes de tomar la muestra, ya que basta una dosis para que las bacterias más frecuentes, S. pneumoniae y H. influenzae, no puedan ser cultivadas. Aun más, en casos de neumonías neumocócicas o por H. influenzae es posible cultivar otros gérmenes resistentes al antibiótico en uso, como estafilococo y bacilos gramnegativos, que no están jugando ningún rol patógeno, lo que puede inducir a errores en el tratamiento. El uso previo de antibióticos también disminuye la sensibilidad y especificidad del cultivo de expectoración.

El rendimiento diagnóstico y la utilidad clínica del examen dependen de varios factores:

a) La interpretación del examen requiere un experto entrenado.
b) La toma de la muestra requiere un protocolo estricto.
c) El retraso en el transporte y procesamiento de las muestras afecta su rendimiento.
d) La interpretación del examen es entorpecida por la contaminación con la microbiota de la cavidad oral.
e) La correlación entre la tinción de Gram y los cultivos es dependiente de los factores anteriores.

La sensibilidad y especificidad del examen en el diagnóstico de la neumonía neumocócica varía notablemente en diferentes escenarios clínicos, ya que depende críticamente del operador, del estricto cumplimiento de las normas técnicas y criterios de informe.La tinción de Gram es capaz de identificar a los neumococos, con bastante certeza, por su aspecto de cocáceas grampositivas lanceoladas, en pares o cadenas cortas. Con tinciones especiales es también posible observar su cápsula característica. En suma, la presencia de gran cantidad de diplococos grampositivos lanceolados en una muestra de expectoración adecuada (menos de 10 células epiteliales y > 25 leucocitos por campo) sugiere una neumonía neumocócica. Los estafilococos se pueden sospechar por su aspecto de cocáceas grampositivas, generalmente abundantes, ya sea aisladas o en racimos. Las cepas de Haemophilus spp. tienen también un aspecto relativamente distintivo con la tinción de Gram, ya que aparecen como bacilos gramnegativos cortos. El resto de los gramnegativos son también fáciles de detectar, porque usualmente son muy abundantes. Las cepas de Moraxella catarrhalis tienen un aspecto distintivo de cocáceas gramnegativas pequeñas. En general, para que el hallazgo de un germen en la tinción de Gram y el cultivo de esputo pueda considerarse significativo, es necesario que exista concordancia en el o los microorganismos identificados en ambos métodos y que el número sea importante. Si bien se han efectuado estudios con recuentos cuantitativos en expectoración con buenos resultados, su utilidad clínica es dudosa, ya que no difieren mucho de los obtenidos con el análisis semicuantitativo corriente, siempre que éste sea bien hecho.

Expectoración inducida. En algunos enfermos que no expectoran espontáneamente, es posible obtener muestras adecuadas si se efectúa una nebulización con solución hipertónica de NaCl y kinesiterapia respiratoria con tos asistida.

Aspiración traqueal. En pacientes que no expectoran se pueden obtener muestras de secreciones respiratorias aspirando la tráquea con un catéter apropiado. Dado que este tipo de muestra también está contaminada, pues el catéter debe pasar por boca o nariz, su interpretación es similar a la de expectoración. En individuos intubados se puede aspirar directamente la tráquea, pero estas muestras también tienen una contaminación significativa, ya que se ha observado que a las pocas horas de intubación la vía aérea presenta colonización importante por gérmenes potencialmente patógenos, especialmente S. aureus y bacilos gramnegativos. Por este motivo, el aislamiento de pequeñas cantidades de estos gérmenes no tiene un significado necesariamente causal en neumonías de enfermos con vía aérea artificial, pero el análisis cuantitativo del cultivo con recuento mayor de 10⁶ ufc/ml (unidades formadoras de colonias), tiene peso para establecer el diagnóstico de neumonía nosocomial.

Hemocultivo. Los principales agentes bacterianos que se asocian con bacteriemia son S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus y K. pneumoniae. Aun cuando la sensibilidad de los hemocultivos en neumonías por gérmenes aeróbicos es sólo de un 10 -20%, siempre deben obtenerse en enfermos hospitalizados, puesto que , por su especificidad, permiten efectuar un diagnóstico de certeza en pacientes de alto riesgo, ya que la bacteriemia se asocia a un aumento de la letalidad por neumonías de aproximadamente tres veces. En las neumonías por anaerobios, en cambio, la frecuencia de bacteriemias detectables por hemocultivo es de sólo un 3%, razón por la cual no se justifica obtener hemocultivos anaeróbicos en forma rutinaria. El rendimiento de los hemocultivos en la neumonía comunitaria de manejo ambulatorio es inferior al 5%. Por lo tanto, lo recomendable es practicar dos hemocultivos, antes de iniciar el tratamiento antibiótico, en los pacientes graves ingresados al hospital y en los pacientes que no responden al tratamiento empírico inicial.

Líquido pleural. El derrame pleural paraneumónico es la acumulación de líquido pleural exudativo asociado con infección pulmonar ipsilateral (neumonías, absceso pulmonar o bronquiectasias infectadas).Aproximadamente un tercio de los pacientes hospitalizados con neumonía desarrollan un derrame. En la mayoría el líquido es un exudado estéril, ya que se produce por difusión hacia la pleura de mediadores de la inflamación desde el foco neumónico. . La invasión del líquido pleural por microorganismos es siempre una complicación grave e implica la necesidad perentoria de vaciamiento. Por esta razón, la investigación bacteriológica y la búsqueda de signos indirectos de invasión del líquido pleural (pH menor de 7,1, lactato mayor de 5 mmol/L, glucosa baja y LDH elevada) debe hacerse sistemáticamente en todos los pacientes que tengan un derrame paraneumónico de volumen significativo, tanto para detectar precozmente la invasión bacteriana como para obtener un diagnóstico etiológico. A diferencia de los hemocultivos, en el líquido pleural es necesario efectuar cultivos aeróbicos y anaeróbicos, puesto que este último tipo de microorganismos está implicado en aproximadamente un tercio de los casos. Los principales gérmenes aislados en el líquido pleural son bacilos gramnegativos, S. aureus, S. pneumoniae y anaerobios.

Serología. Las pruebas comúnmente usadas detectan anticuerpos séricos (clases igG e igM) frente a Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, virus respiratorios y Legionella pneumophila. En general, sólo se debieran procesar muestras pareadas (fase aguda y convalecencia), a menos que la enfermedad tenga más de una semana de evolución al momento del ingreso.

IgG sérica. Dado que casi todos estos exámenes se modifican sólo después de 2-3 semanas, su utilidad para el manejo del caso individual es escasa. Niveles basales elevados por sobre los encontrados en una población sana permiten hacer un diagnóstico presuntivo retrospectivo. En infecciones por Mycoplasma spp., Chlamydia spp., virus y Legionella spp. se puede efectuar el diagnóstico etiológico demostrando un aumento significativo de los títulos de anticuerpos. En infecciones por hongos también puede ser significativo demostrar cambios en los títulos de IgG. No obstante, su sensibilidad es baja ya que la respuesta inmunitaria en los enfermos susceptibles a neumonías por hongos es generalmente deficiente.

IgM sérica. Dada la corta persistencia de estos anticuerpos, es posible hacer un diagnóstico con aceptable grado de sensibilidad y especificidad durante la fase aguda, pero como el costo de estos exámenes es bastante elevado, su accesibilidad y utilidad en la práctica clínica es relativamente limitada. Se recomienda obtener muestras pareadas para serología en todos los pacientes con neumonía comunitaria grave admitidos a la Unidad de Cuidados Intensivos, en aquellos que no responden a agentes betalactámicos y en pacientes seleccionados con factores de riesgo epidemiológico específicos.

Detección de antígenos. Se han diseñado múltiples técnicas de detección de antígenos de patógenos respiratorios en muestras de expectoración, sangre u orina, con sensibilidad y especificidad variables, que permiten identificar el agente causal de la infección pulmonar.

a) Streptococcus pneumoniae. Mediante inmunocromatografía es posible detectar la presencia de antígenos neumocócicos en orina en forma rápida, con elevada sensibilidad y especificidad. Esta prueba persiste positiva hasta cuatro semanas después de iniciada la neumonía y su rendimiento no disminuye en pacientes antes tratados con antibióticos.

c) Virus Influenza A y B. La prueba rápida para detectar antígenos del Virus Influenza en hisopado o aspirado nasofaríngeo permite establecer la etiología con sensibilidad y especificidad cercanas al 90%. Durante el período epidémico de otoño-invierno, la detección rápida de Influenza A y B permite establecer la etiología de la neumonía, iniciar el tratamiento específico e implementar las medidas de control de infección intrahospitalaria. La detección antigénica de otros virus respiratorios (virus parainfluenza, respiratorio sincicial y adenovirus) no ha mostrado gran impacto clínico debido a su baja prevalencia como agente causal de neumonía.

En general, se recomienda solicitar exámenes de detección antigénica de S. pneumoniae y Legionella pneumophila a los pacientes con neumonía comunitaria grave y en aquellos con fracaso del tratamiento antibiótico empírico. La detección de antígenos de virus Influenza A y B se recomienda en adultos con neumonía que requieren ser hospitalizados y en ancianos durante la época de alta incidencia de influenza.

Técnicas de biología molecular

La reacción de polimerasa en cadena (PCR sigla en inglés) es una técnica de amplificación de ácidos nucleicos que usa secuencias específicas de DNA como marcadores de la presencia de organismos en expectoración, sangre u otras muestras biológicas. La técnica es, en la mayoría de los casos, sensible y, dependiendo del tipo de muestra, muy específica. Además, los resultados de PCR no están influenciados por el tratamiento antibiótico previo. La sensibilidad extrema de la PCR es una de sus principales limitaciones. El ensayo puede contaminarse con material exógeno y puede ser difícil diferenciar infección activa de colonización cuando se practica PCR en secreciones respiratorias. Las pruebas de PCR se han utilizado para detectar infecciones respiratorias por M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila y virus, demostrando tener mayor sensibilidad que el cultivo. Se han empleado en la evaluación de pacientes inmunocomprometidos con neumonía adquirida en la comunidad y neumonía nosocomial, pero aún no han tenido gran impacto en las decisiones clínicas y morbimortalidad asociadas a la infección pulmonar.

Exámenes invasivos

La escasa sensibilidad de los exámenes no invasivos y la falta de especificidad de los exámenes de expectoración han llevado al diseño de procedimientos invasivos para obtener muestras respiratorias poco contaminadas. El uso de este tipo de exámenes es controvertido, ya que la mayoría de los pacientes con neumonías por germen desconocido mejoran si son tratados con esquemas empíricos racionales. No obstante, en algunos pacientes es necesario obtener este tipo de muestras, ya que el ensayo a ciegas de diversos esquemas puede implicar excesiva demora en aplicar un tratamiento óptimo, costo económico demasiado alto o un riesgo de toxicidad inaceptable:

Catéter telescópico protegido. Es un cepillo en el extremo de una guía metálica larga, rodeado de dos vainas plásticas, la externa provista de un tapón degradable. Es introducido a través de un broncoscopio y la escobilla sale de sus envolturas protectoras sólo en el momento de tomar la muestra en la vía aérea distal. Esto permite obtener una muestra poco contaminada, retirándose el cepillo dentro de sus envolturas, para ser recortado e introducido en un volumen conocido de suero. El volumen de secreción obtenida por el cepillo corresponde entre 0,01 y 0,001 mL. Los cultivos de cepillo protegido deben ser cuantitativos, con la finalidad de diferenciar infección de colonización. Se consideran significativos los recuentos sobre 10³ ufc/ml.

Biopsia pulmonar transbronquial. Las muestras obtenidas a través de un broncoscopio hacen posible examinar tejidos, con los cuales se puede efectuar con certeza algunos diagnósticos como neumonías por hongos, virus, Pneumocystis jiroveci, tuberculosis, lesiones neoplásicas, etcétera.