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Las vías aéreas están en permanente contacto con el aire
inspirado y, a diferencia de los compartimientos alveolar e
intersticial, sólo reciben como irrigación sanguínea
entre el 1 y 5% del gasto cardíaco. Esta particularidad
explica que la mayor parte de las noxas que las afectan lleguen
por vía inhalatoria y no por vía hematógena.
Ante los agentes agresores inhalados, el árbol bronquial reacciona principalmente
de dos maneras:
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Con tos que puede ser seca irritativa o productiva por aumento de la secreción
bronquial.
-
Con obstrucción bronquial difusa que se manifiesta por disnea.
En esta sección se analizarán las enfermedades de las vías
aéreas caracterizadas por hipersecreción crónica
o recurrente. El aumento agudo de secreciones fue abordado en
el capítulo de enfermedades infecciosas.
CAPITULO 33
BRONQUITIS CRONICA
Se denomina bronquitis crónica a la condición clínica caracterizada
por la presencia de tos con expectoración en la mayoría
de los días por más de tres meses al año,
por dos o más años consecutivos y que estos
síntomas no sean atribuibles a otra enfermedad como
asma bronquial, descarga nasal posterior,reflujo gastroesofagico,
bronquiectasias, tuberculosis pulmonar, silicosis, insuficiencia
cardíaca izquierda,, etc. En consecuencia este diagnóstico
exige dos condiciones:
a) Una positiva: hipersecreción bronquial con tos y expectoración
crónicas.
b) Otra negativa: exclusión de otras causas de hipersecreción
crónica.
El diagnóstico y control de esta situación corresponde básicamente
al clínico general.
ETIOLOGIA
En la gran mayoría de los casos la bronquitis crónica es causada
por el tabaco. Con menor frecuencia se observa hipersecreción
crónica en relación con exposición
a partículas irritantes, especialmente en ambientes
laborales o por contaminación intradomiciliaria por
combustión de biomasa, existiendo también
casos sin una causa claramente definible. No se ha demostrado
que la polución ambiental tenga algún rol
en la patogenia de esta condición, pero si está
claro que contribuye a aumentar sus molestias. Las infecciones
que frecuentemente se agregan son complicaciones de la bronquitis
crónica y no su causa.
PATOGENIA
La anatomía patológica se caracteriza por una hipertrofia e hiperplasia
de las glándulas mucosas, que se puede medir por
el incremento de la proporción que éstas ocupan
en el espesor de la pared bronquial, o índice de
Reid. No obstante, la correlación de este índice
con la producción de expectoración no es perfecta
y se observan tanto falsos positivos como falsos negativos.
Además, se observan elementos inflamatorios leves.
Aproximadamente un 15% de los fumadores presenta bronquitis crónica; una
fracción similar de éstos desarrolla elementos
obstructivos crónicos ligados a una combinación
de enfisema y bronquiolitis crónica obstructiva,
que veremos más adelante con el nombre de enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Esta asociación
hizo plantear hace algún tiempo la existencia de
una relación causa-efecto o secuencia obligada entre
bronquitis crónica y EPOC. Estudios recientes con
seguimiento de fumadores, con y sin bronquitis crónica,
durante 15 años, han demostrado similar incidencia
de EPOC en ambos grupos, o sea, no es necesaria una bronquitis
crónica previa para desarrollar EPOC. En consecuencia,
la frecuente asociación de bronquitis crónica
y EPOC sólo se debe a que ambas condiciones tienen
como agente común el tabaco, dependiendo el desarrollo
de una u otra o de ambas de la susceptibilidad individual.
CLINICA
La principal molestia que manifiestan estos enfermos, y de quienes los rodean,
es la presencia de tos y expectoración persistentes.
La intensidad de los síntomas varía desde
tos ocasional con expectoración escasa, preferentemente
matinal, a tos casi permanente con abundante producción
de expectoración mucosa. Es corriente que los pacientes
minimicen sus síntomas y consideren que la "tos
del fumador" es un acompañante “"normal"”
de su adicción, concepto que el médico debe
corregir.
El examen físico puede ser negativo o pueden encontrarse roncus diseminados
y algunas crepitaciones basales. La radiografía de
tórax debe ser, por definición, normal, ya
que una alteración de ésta obliga a descartar
que la hipersecreción bronquial se deba a otra condición
patológica. La espirometría es por definición
normal. Si existen indicadores de obstrucción bronquial
difusa lo más probable es que exista concomitancia
de EPOC.
Los enfermos con bronquitis crónica desarrollan infecciones respiratorias
bacterianas agudas con mayor frecuencia debido a la disfunción
del aparato mucociliar , cambios en la calidad de las secreciones
y en los receptores celulares de adherencia de la mucosa
bronquial que favorecen la colonización por gérmenes
patógenos, especialmente neumococo, Hemophilus.
influenzae y Moraxela catarrhalis. Estas alteraciones
se manifiestan por una mayor incidencia de episodios de
bronquitis aguda purulenta y de neumonías por estos
microorganismos. Por otra parte, la velocidad de curación
de estas infecciones está retardada, también
debido a las fallas de los mecanismos defensivos que colaboran
en la curación y reparación de las lesiones.
Por estas razones, los sujetos con bronquitis crónica
pierden una cantidad apreciable de horas de trabajo al año
y su calidad de vida desmejora.
Es importante tener presente que la existencia de bronquitis crónica significa
que ha existido una exposición tabáquica importante,
con el consiguiente obligación de investigar los
demás riesgos del tabaco.
TRATAMIENTO
La medida fundamental es la cesación del consumo de tabaco que, como ya
se ha enfatizado, es una indicación que todo
médico debe estar preparado para entregar adecuadamente.
Esta sola medida es generalmente seguida de una franca reducción
de los síntomas. Aunque la mayoría de las infecciones
bronquiales sobreagregadas se deben a virus, es frecuente
la sobreinfección bacteriana lo que hace planteable
el uso de antibióticos como amoxicilina o macrólidos,
que cubren los microorganismos más frecuentes. La evidencia
en relación a la eficacia de este tratamiento es conflictiva,
ya que demostrar la etiología bacteriana en presencia
de colonización no es fácil. En general, se
recomienda restringir los antibióticos a los casos
con expectoración francamente purulenta, alteraciones
del estado general o hemograma sugerente. Esta conducta se
basa en el riesgo demostrado de crear resistencias bacterianas
por sobre-utilización de antibióticos.
La bronquitis crónica es,
generalmente, un indicador de exposición tabáquica
excesiva de manera que debe indicarse perentoriamente
su cesación por el riesgo de cáncer y
EPOC |
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