Introducción

  Aunque hecho el diagnóstico de cáncer bronquial se necesita el concurso de varios especialista
  para su adecuado tratamiento, la responsabilidad de su detección oportuna corresponde   mayoritariamente al clínico   general.

Hace cien años el cáncer pulmonar era una rareza pero actualmente es una de las causas más comunes de muerte por cáncer en hombres y mujeres en el mundo desarrollado, y en un futuro próximo lo será en el mundo entero. Alrededor del 90% de los cánceres pulmonares son causados por el tabaco y solamente un pequeño porcentaje por otros inhalantes ambientales como radón y aldehídos. El cáncer pulmonar no tiene signos ni síntomas propios que permitan su detección en etapas precoces, y por esto la mayoría de los pacientes se diagnostican en etapas avanzadas de la enfermedad.

En la última década han ocurrido cambios importantes en la estrategia diagnóstica y en el tratamiento del cáncer pulmonar, pero la prevención y el diagnóstico precoz siguen siendo la clave pendiente para un manejo exitoso. La investigación de nuevos marcadores biológicos y genéticos probablemente permitirá un tratamiento más adecuado de la enfermedad en el futuro y la introducción de la tomografía con emisión de positrones (PET) ha permitido una etapificación más precisa y menos invasiva. Las nuevas modalidades terapéuticas, con agentes quimioterápicos más eficaces y con menos efectos secundarios, sumadas a nuevas técnicas de radioterapia han mejorado la sobrevida y la calidad de vida en pacientes con enfermedad localmente avanzada. Sin embargo, aun con estos avances la sobrevida a 5 años apenas ha mejorado y se mantiene entre 5 y 15%.

El primer artículo científico que confirmó la sospecha que el cáncer pulmonar se asociaba al hábito tabáquico se publicó en 1950 y posteriormente, en 1964, el gobierno de Estados Unidos publicó un informe basado en  la literatura médica acumulada en el que ratifica este riesgo y establece la necesidad de realizar esfuerzos para evitar el inicio y promover la suspensión del consumo de tabaco. Después de estas publicaciones, la incidencia de tabaquismo ha disminuido en los países desarrollados, con la consecuente disminución del cáncer pulmonar alrededor de veinte años después.

El cáncer bronquial es una de las neoplasias malignas de mayor trascendencia por su creciente incidencia y alta mortalidad, con el agravante de ser una enfermedad en gran medida evitable mediante el control del tabaquismo.De acuerdo con proyecciones de la Organización Mundial de la Salud, el cáncer bronquial y el SIDA serán las enfermedades más comunes del siglo XXI. Ambas se asocian a estilos de vida susceptibles de modificación y presentan curvas de sobrevida muy semejantes.

Al momento del diagnóstico, el 50% de los pacientes son inoperables y, de aquellos que lo son, sólo en la mitad es posible realizar una cirugía con posibilidad curativa, es decir, apenas un 25% del grupo original. Es una enfermedad agresiva que produce metástasis desde muy temprano, determinando que la sobrevida a un año sea inferior al 20% y que la sobrevida promedio a 5 años, incluidas todas las etapas de la enfermedad, no supere el 15 %.

Todos estos antecedentes obligan a poner énfasis en su prevención y diagnóstico precoz, ya que el pronóstico mejora si la enfermedad se detecta antes de que se haya diseminado. Sin embargo, los esfuerzos para implementar programas de detección precoz mediante pesquisa masiva con radiografías de tórax y citología seriada de expectoración anual o semestral, no han reducido la mortalidad por cáncer bronquial . Los estudios con TAC de tórax han mostrado mejores resultados y en la actualidad se usa en protocolos de pesquisa en población de alto riesgo, porque su aplicabilidad a nivel poblacional general es limitada. Por estas razones los esfuerzos deben centrarse en su prevención mediante el control del hábito tabáquico.

EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGIA

A nivel mundial, el cáncer pulmonar es la neoplasia maligna mas frecuente y anualmente ocurren más de 1.000.000 de muertes por cáncer pulmonar. En Estados Unidos y la mayoría de los países europeos es la primera causa de muerte por cáncer en hombres, pero su incidencia no ha seguido en aumento; en cambio, en las mujeres, la incidencia aún sigue aumentando, sobrepasando el cáncer de mama. La tasa actual de mortalidad general por cáncer pulmonar en Estados Unidos es menor de 5 por 100.000 habitantes. Desafortunadamente en los países en desarrollo la incidencia de cáncer pulmonar sigue en aumento.

En Chile, actualmente el cáncer pulmonar es el tercero en frecuencia en hombres y el cuarto en mujeres y la tasa de mortalidad ha ido en aumento en las últimas décadas: era de 10,2 por 100.000 habitantes en 1988, 11,3 en 1994, y 13,8 en 2004. Esta última cifra significa que cada día mueren alrededor de 6 personas por esta causa. Sigue siendo más frecuente en hombres que en mujeres, pero esta diferencia se ha ido estrechando en los últimos años por un incremento acelerado en el consumo de cigarrillos en las mujeres.

Si bien este cáncer se presenta con mayor frecuencia en sujetos mayores de 45 años de edad, se ha observado una creciente incidencia en personas jóvenes, presentándose actualmente un 1% de casos en menores de 30 años.

La causa más importante de cáncer pulmonar es la exposición al humo de tabaco, ya sea activa o pasivamente.

El humo de cigarrillo es responsable del 85-90% de todos los cánceres pulmonares y laríngeos, siendo además uno de los principales factores causales de cáncer oral, esofágico y vesical. En el humo del tabaco se han aislado sustancias cancerígenas como benzopirenos, nitrosaminas y antracenos, las que actúan tanto induciendo cambios en los genes que originan la proliferación tumoral, como promueven su posterior crecimiento y diseminación. Existe una clara relación entre el número total de cigarrillos consumidos y la incidencia de cáncer, por lo que el riesgo es mayor en los que se inician en el hábito a edad temprana (Tabla 37-1).

La inhalación pasiva de humo de cigarrillo también es de riesgo: la incidencia de cáncer bronquial en fumadores pasivos es de 1,2 a 1,5 veces mayor que la de los no expuestos. Se calcula que el 40% de los cánceres en no fumadores se debe a inhalación pasiva.

El riesgo para el ex fumador disminuye a la mitad a los 5 años de abstención y a una cuarta parte a los 10 años, persistiendo siempre algo más elevado que el resto de la población. Por ello, el método más efectivo para reducir la incidencia de cáncer bronquial es evitar que los no fumadores adquieran la adicción y procurar que los fumadores la abandonen lo más tempranamente posible.

No hay evidencias epidemiológicas que establezcan que la contaminación atmosférica sea un factor importante en la génesis del cáncer bronquial; sin embargo, se ha sugerido una acción sinérgica entre algunas partículas y el hábito de fumar. Hay también otros inhalantes, algunos determinados por riesgos ocupacionales, que favorecen el desarrollo de cáncer bronquial, tales como exposición a asbesto, radón, aldehídos, arsénico y cromo.

Por último, existen evidencias que factores genéticos facilitan el desarrollo de estas neoplasias. Los parientes en primer grado de un enfermo con cáncer pulmonar tienen un riesgo 2,4 veces mayor de desarrollar neoplasias. También se ha constatado una predisposición genética al desarrollo de una segunda neoplasia en pacientes tratados por cáncer pulmonar.

Los cambios moleculares que caracterizan el cáncer pulmonar son complejos, resultando en una falta de regulación de las vías que controlan el crecimiento celular normal, la diferenciación celular y la apoptosis. Varias de estas vías incluyen protoncogenes y genes supresores de tumores que ya están caracterizados y que se sabe están mutados o que tienen un patrón de expresión anormal.

ANATOMIA PATOLOGICA

La mayor parte de los tumores bronquiales se originan en las células del epitelio bronquial. El desarrollo tumoral toma varios años, pasando por etapas de metaplasia, atipias celulares y carcinoma in situ, hasta llegar finalmente a tumor invasivo.

La clasificación actual de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sigue  distinguiendo cuatro tipos principales de cáncer pulmonar: carcinoma epidermoide o pavimentoso, adenocarcinoma, carcinoma indiferenciado de células grandes y carcinoma indiferenciado de células pequeñas. Estos constituyen el 95% de los cánceres pulmonares, pero existen otros tipos de baja incidencia y se diferencia algunos subgrupos que son de resorte del especialista. Un porcentaje no despreciable de cánceres pulmonares se caracteriza por una mezcla de tipos histológicos dentro de la misma masa tumoral, los que desde el punto de vista clínico deben tratarse de acuerdo al tipo más agresivo.

En la práctica clínica es conveniente distinguir dos grupos de acuerdo a diferencias en comportamiento biológico y respuesta a tratamiento:

a) carcinoma de células pequeñas (CCP).
b) carcinoma de no células pequeñas (CNCP).

La frecuencia de los distintos tipos histológicos varía según el grupo analizado, ya que los más malignos son más numerosos si se trata de series basadas en autopsias, mientras que predominan los más operables en estudios efectuados en piezas quirúrgicas. En nuestro hospital, en una revisión de los últimos diez años, la frecuencia relativa de los distintos tipos histológicos en muestras de biopsias endoscópicas, por punción transtorácica y quirúrgicas son las siguientes:

         33% epidermoides o escamosos
         32% adenocarcinoma
         13% carcinoma indiferenciado de células pequeñas
         5%carcinoma indiferenciado de células grandes

En revisiones de autopsias, en cambio, la distribución es diferente en relación a la diferente letalidad de los tipos histológicos:

         16% de escamosos
         21% de células pequeñas
         34% de adenocarcinomas
         26% de células grandes

Sobre la base del tiempo medio de duplicación de la masa tumoral, se ha calculado que para llegar desde una célula neoplásica a un tumor de 2 cm de diámetro, un cáncer anaplástico necesita 7 años, un epidermoide 9 y un adenocarcinoma 20. Para cualquier tipo histológico, la etapa clínica corresponde a menos de la cuarta parte de la vida del tumor.

Los carcinomas escamosos y de células pequeñas predominan en bronquios gruesos, dando origen a un tumor hiliar, mientras que los adenocarcinomas y, en menor grado, los indiferenciados de células grandes, se originan en bronquios menores, presentándose como tumores periféricos. Si bien las manifestaciones clínicas son comunes a los cuatro tipos histológicos de cáncer pulmonar, por la localización anatómica señalada el carcinoma epidermoide tiende a presentar síntomas y complicaciones por obstrucción bronquial más precozmente.

El cáncer bronquial tiene, en general, una fuerte tendencia a la diseminación, que es máxima en el de células pequeñas. Prácticamente todos los pacientes con este tipo histológico presentan metástasis al momento del diagnóstico, lo que explica que la mayoría de estos casos no tenga solución quirúrgica. Este tipo histológico también es el que presenta con mayor frecuencia manifestaciones paraneoplásicas.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Las manifestaciones clínicas son muy variadas e inespecíficas, siendo con frecuencia difíciles de distinguir de los síntomas propios del fumador crónico. Por esto no es raro que el cáncer pulmonar se manifieste primero por sus metástasis. En un 10% de los pacientes es asintomático, constituyendo un hallazgo en una radiografía de tórax solicitada por otros motivos.

Los síntomas y signos del cáncer bronquial son muy numerosos, y derivan de:

Efectos locales en el pulmón: tanto directos como por complicaciones, causadas principalmente por la obstrucción bronquial (neumonitis obstructiva y atelectasias).

Efectos de invasión de estructuras vecinas: ganglios hiliares, órganos mediastínicos, pleura, pared torácica, nervios, pericardio, etc.

Metástasis hematógenas: especialmente en cerebro, hígado, huesos y suprarrenales.

Síndromes paraneoplásicos: no se relacionan directamente con efecto físicos del tumor y se deberían a péptidos hormonosímiles y a mecanismos inmunológicos.

El cuadro clínico del paciente puede iniciarse en cualquiera de estos niveles, pudiendo algunos síntomas y signos, alejados y aparentemente ajenos, preceder en meses a los locales. En general, los síntomas locales son más frecuentes en los pacientes con CNCP y, en cambio, las manifestaciones sistémicas (baja de peso, anorexia, fatigabilidad, fiebre), metastásicas y paraneoplásicas lo son en los con CCP.

Manifestaciones locales

Tos: es el síntoma más frecuente y se presenta en el 75% de los casos. Es generalmente poco productiva y se confunde con la tos habitual del fumador. En estos pacientes, todo cambio de carácter de la tos debe ser motivo de sospecha e investigación. Es más frecuente en tumores hiliares y en la forma bronquíolo-alveolar del adenocarcinoma, en la que la expectoración mucosa puede ser, en algunos casos, muy abundante.

Expectoración hemoptoica: en algunas series se describe hasta en un 50% de los pacientes con cáncer bronquial. Por esta razón su presencia en pacientes mayores de 30 años, sobre todo fumadores, obliga a un estudio exhaustivo que demuestre o descarte un cáncer. Generalmente es de poca cuantía y de varios días de duración.

Complicaciones de la obstrucción bronquial: pueden deberse directamente al tumor, a adenopatías metastásicas o a inflamación y secreciones por infección agregada. Sus consecuencias pueden ser atelectasias, neumonías, o una combinación de ambas (neumonitis obstructiva). Cualquiera de estas manifestaciones exige que, en los pacientes con riesgo de cáncer, se extremen los exámenes destinados a descartar la existencia de un tumor preexistente.

Disnea: se observa en entre un 30 a 60% de los pacientes con cáncer bronquial. La aparición de este síntoma o su agravación, si ya existía por efecto del tabaquismo, puede ser consecuencia de múltiples mecanismos: obstrucción de un bronquio grueso, atelectasias, neumonías, derrame pleural, parálisis diafragmática por compromiso frénico, etc.

Manifestaciones por compromiso de estructuras vecinas

Dolor: puede deberse a compromiso pleural, óseo o de nervios intercostales. Si se comprime el plexo braquial, el paciente puede consultar por dolor en el hombro y brazo (síndrome de Pancoast).

Derrame pleural: puede deberse a neumonías, estasia linfático por adenopatías mediastínicas o a invasión tumoral de las pleuras.

Disfonía o voz bitonal: producida por compromiso del nervio recurrente laríngeo.

Síndrome de Claude Bernard-Horner: constituido por enoftalmo, ptosis palpebral y miosis, se debe a la compresión de la cadena simpática cervical y se observa en los tumores del vértice pulmonar. Puede encontrarse junto con el síndrome de Pancoast.

Parálisis diafragmática: debida al compromiso del nervio frénico.

Síndrome de vena cava superior: se debe a compresión o invasión de este vaso.

Pericarditis y derrame pericárdico: causados por irritación o invasión tumoral.

Disfagia: puede originarse en compresión o invasión del esófago.

Manifestaciones metastásicas

Las metástasis son especialmente frecuentes en el adenocarcinoma y en el carcinoma de células pequeñas. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad metastásicas varían según el órgano comprometido. Los que con mayor frecuencia son asiento de metástasis en el cáncer bronquial son los huesos, cerebro, hígado y suprarrenales. La alta frecuencia de metástasis cerebrales hace que la radiografía o TAC de tórax forme parte obligada del estudio de todo tumor encefálico.

Síndromes paraneoplásicos

Los síndromes paraneoplásicos son muy numerosos y variados. Ocurren hasta en un 10 % de los pacientes, pudiendo en ocasiones ser la primera manifestación de un tumor. Se los clasifica en:

ENDOCRINOS

Los cánceres bronquiales producen con alguna frecuencia sustancias con efecto hormonal. Entre ellas se han descrito sustancias con acción similar a las hormonas ACTH, antidiurética, melanoestimulante, de crecimiento, paratiroidea, gonadotropinas, calcitonina, etc. Si bien cada tipo de alteración está ligada preferentemente a un determinado tipo histológico, las excepciones y superposiciones son numerosas. Algunos tumores producen, además, sustancias hormonosímiles que favorecen el proceso tumoral mismo, como es el caso de la bombesina secretada por tumores de células pequeñas. Por lo expuesto se comprende que las manifestaciones paraneoplásicas pueden ser muy variadas. Entre ellas destacan:

Secreción ectópica de ACTH: se produce especialmente en carcinomas de células pequeñas, carcinoides y timomas malignos. Esta hormona ectópica puede provocar fatigabilidad muscular, elevación de 17 hidroxicorticoides, hipokalemia, e incluso un síndrome de Cushing .

Secreción inapropiada de hormona antidiurética: también se asocia predominantemente al carcinoma de células pequeñas. En la mayoría de los pacientes se manifiesta como hiponatremia asintomática debida a la retención de agua, que puede acentuarse con la quimioterapia, por destrucción de células neoplásicas y mayor liberación de péptidos con acción antidiurética.

Hipercalcemia: Si bien en un 85 a 90% de los pacientes con cáncer bronquial la hipercalcemia es secundaria a metástasis óseas, en ausencia de metástasis puede deberse a la secreción de sustancias paratohormona-símiles o a prostaglandinas ectópicas por carcinomas pavimentosos y, en menor proporción, por carcinoma de células grandes.

La mayoría de estas alteraciones presentan escasos síntomas, pero en ocasiones su intensidad puede necesitar de tratamiento sintomático.

NO ENDOCRINOS

Los más importantes son:

Dedo hipocrático: se observa especialmente en el adenocarcinoma, en el cual se describe en alrededor de un 12% de los casos. El dedo hipocrático es muy sugerente de cáncer cuando se desarrolla en forma rápida. Puede asociarse a osteoartropatía hipertrófica y simular cuadros "reumáticos".

Compromiso del estado general: se manifiesta como astenia, anorexia y baja de peso. Es frecuente en casos avanzados, su ausencia nunca debe constituir un argumento en contra de un cáncer bronquial.

Vasculares y hematológicos: la tromboflebitis migratoria es muy sugerente de cáncer y se presenta, sin otros factores predisponentes, en varios sitios a la vez. También pueden presentarse endocarditis no bacterianas con embolización arterial, coagulación intravascular diseminada, púrpura trombocitopénico, anemia hemolítica, etc.

Neurológicos: neuropatías periféricas, miopatías, compromiso cerebeloso, etc.

Dermatológicos: dermatomiositis, acantosis nigricans (hiperqueratosis pigmentada de pliegues flexurales), hiperqueratosis palmoplantar.

En suma, el cáncer bronquial es una enfermedad de presentación extremadamente variada, que va desde un hallazgo radiográfico en un paciente asintomático hasta un cuadro general, sin aparente relación con el tórax, pasando por el síndrome respiratorio altamente sospechoso. Esta multiplicidad de formas de presentación obliga a pensar en cáncer bronquial ante cualquier manifestación compatible en un fumador. La omisión de un estudio diagnóstico dirigido en estos últimos es un error grave y deplorable.

FORMAS ESPECIALES DE CANCER

Carcinoma bronquíolo-alveolar

Es una variante del adenocarcinoma papilar que se caracteriza por crecer tapizando el interior de los alvéolos, lo que radiológicamente puede simular una neumonía con broncograma aéreo. Suele presentarse como una lesión localizada de lenta progresión o propagarse al resto de los pulmones en forma irregular, dando la impresión de una diseminación canalicular o de un proceso multifocal. En algunos raros casos produce abundante secreción mucosa.

En general da metástasis en forma tardía, razón por la cual la exéresis quirúrgica de las formas localizadas tiene mejor sobrevida que la de otros tipos histológicos.

Tumor de Pancoast

Se trata de una localización en el vértice pulmonar, o sulcus superior (Figura 37-1), que da origen a síntomas derivados de la invasión y/o compresión de plexo braquial (trastornos sensitivos y motores de la extremidad superior), costillas superiores (dolor local), filetes simpáticos (síndrome de Claude Bernard-Horner). El tumor puede ser de cualquier tipo histológico, siendo más corriente el  escamoso. El tratamiento de elección depende de la extensión del tumor y se recurre a diversas combinaciones de cirugía, quimio y radioterapia.

Figura 37-1. Tumor de Pancoast. La masa tumoral se encuentra en el vértice del pulmón izquierdo. Cuando el tumor es pequeño, puede ser muy difícil de apreciar, debido a la sobreposición de la primera costilla y de la clavícula. En estos casos, los huesos pueden desproyectarse con una radiografía efectuada en hiperlordosis o mediante una TAC.

PROCESO DIAGNOSTICO

Para el diagnóstico del cáncer bronquial son fundamentales una actitud de permanente alerta por parte del médico y la decisión de realizar una búsqueda metódica y exhaustiva ante todo paciente con riesgo o con síntomas sospechosos.

Planteada la sospecha por los datos de anamnesis y examen físico, el estudio se encamina a:

Precisar la morfología de las lesiones, demostrando la existencia de imágenes compatibles con la hipótesis de cáncer.

Determinar la histología del tumor. Para esto es necesario obtener muestras para examen microscópico, siendo en primer término indispensable determinar si es un tumor de células pequeñas o de células no pequeñas para dirigir el estudio y la conducta terapéutica.

Etapificación del cáncer. Consiste en determinar el grado de extensión local del tumor y definir si se ha extendido a los ganglios hiliares o mediastínicos, a estructuras vecinas o a distancia.

El rol fundamental del primer médico que ve al enfermo es sospechar oportunamente el cáncer y solicitar el estudio morfológico. Las etapas de confirmación histológica y etapificación y tratamiento corresponden un equipo multidisciplinario de especialistas.

EXAMENES AUXILIARES

Radiografía de tórax :en proyecciones posteroanterior y lateral.

En ella puede observarse:

a) Imágenes directas del tumor en el parénquima pulmonar con masas de tamaño variable, únicas o múltiples (Figura 37-2).

Figura 37-2. Cáncer del lóbulo inferior izquierdo: se ve una masa parcialmente oculta detrás del corazón, ya que no borra su silueta. El borde no es regular y se observan algunas espículas, altamente sugerentes de la etiología neoplásica.

b) Masas hiliares o prominencia hiliar sin masa pulmonar clara (Figura 37-3).

Figura 37-3. Masa hiliar: el hilio derecho se ve de mayor volumen, pudiendo apreciarse la sobreposición de una masa redondeada que puede corresponder a adenopatías o a tumor central.

c) Imágenes derivadas del fenómeno de obstrucción bronquial: neumonitis obstructiva, absceso pulmonar, atelectasia, etc.

d) Imágenes inespecíficas derivadas de complicaciones del tumor, como derrame pleural y parálisis diafragmática.

e) Imágenes de adenopatías mediastínicas o ensanchamiento mediastínico.

f) Ausencia de imágenes patológicas: una radiografía normal de ninguna manera significa el fin del estudio en un paciente de alto riesgo cuyos síntomas son compatibles con una neoplasia pulmonar. Los tumores pequeños, sin complicaciones, pueden ser enmascarados por las estructuras normales del tórax.

Broncoscopía: establecida la sospecha diagnóstica de cáncer bronquial mediante la historia, examen físico o radiografía de tórax, es necesario corroborar histológicamente, el diagnóstico y determinar su tipo. Esto se logra en la mayoría de los casos con una fibrobroncoscopia especialmente en los pacientes que presentan lesiones centrales o hiliares sugeridas por atelectasias lobulares o segmentarias, neumonitis recurrente o de resolución prolongada, signos clínicos como disfonía, o hemoptisis, o citología positiva de expectoración.

El rendimiento diagnóstico de la broncoscopía con las lesiones visibles, junto a los exámenes citológico e histológico de las muestras obtenidas, es cercano al 90%. En el caso de tumores de diámetro igual o superior a 2 cm en la radiografía y no visibles endoscópicamente, se puede intentar la obtención de muestras por vía transbronquial bajo visión radioscópica, con rendimientos cercanos al 60%. Esta sensibilidad disminuye en nódulos o masas de menor tamaño, que es preferible abordar por vía percutánea siempre que sean periféricas y tengan 10 o más mm de diámetro.

Además, la endoscopía es necesaria para la etapificación del cáncer bronquial, ya que permite demostrar signos que determinarán la operabilidad, como compromiso tumoral de tráquea, carina, bronquios fuentes a menos de 2 cm de la carina principal, otros tumores bronquiales simultáneos o parálisis de cuerda vocal. Se pueden utiliza agujas especiales, como la de Wang, que permiten obtener muestras para estudio citológico e histológico de masas mediastínicas por punción transbronquial.

Citología de expectoración: forma parte del estudio endoscópico, cuya sensibilidad aumenta en forma importante. Si las condiciones del paciente no permiten un examen endoscópico, puede efectuarse un estudio citológico de muestras seriadas de expectoración. Su rendimiento está íntimamente ligado a la técnica de toma de muestra, experiencia del citólogo observador y ubicación del tumor. Series extranjeras comunican rendimientos de hasta 90% en lesiones centrales. Se recomienda el análisis de al menos 3 muestras de expectoración seriadas, fijadas en alcohol al 50% tan pronto sean emitidas.

Punción transtorácica: las masas o nódulos periféricos de 10 mm o más, no visibles endoscópicamente, pueden ser puncionadas con aguja fina bajo control radiológico. El material aspirado se somete a examen citológico y, en ocasiones, se puede obtener trozos para histología. .Su especificidad es cercana al 95% pero su sensibilidad es mucho menor , por lo cual un resultado negativo no descarta una neoplasia maligna . El procedimiento es generalmente bien tolerado. En pacientes con función pulmonar límite, debe tenerse presente que presenta, aunque bajo, un riesgo de neumotórax. Por este motivo está contraindicada si existen bulas en el trayecto que debe seguir la aguja, como también si existe la posibilidad de un quiste hidatídico.

Tomografía axial computarizada (TAC): es el examen de elección para definir la morfología del tumos y  buscar ganglios en el mediastino, donde supera netamente a la radiografía simple . Su sensibilidad para determinar el compromiso del mediastino es en globo alrededor de 60% y la especificidad de un 80%. La información proporcionada por una TAC permite decidir la obtención de muestras histológicas a través de mediastinoscopía. Toda TAC de tórax efectuada en pacientes con el diagnóstico de cáncer bronquial debería incluir las glándulas suprarrenales, por ser éste un sitio frecuente de metástasis. La resonancia nuclear magnética de tórax no es más sensible ni más específica que la TAC para el estudio de la extensión a mediastino, por lo que esta última continúa siendo el procedimiento de elección con este propósito.

Tomografía con emisión de positrones (PET): es una técnica de imágenes no invasiva que utiliza isótopos emisores de positrones unidos a flúorodeoxiglucosa (FDG), lo que permite detectar el metabolismo glucídico aumentado de las células tumorales. Este examen es de gran utilidad en el diagnóstico y etapificación del cáncer pulmonar, ya que permite obtener información de la actividad metabólica tisular en todo el cuerpo. Su sensibilidad para el estudio del mediastino es alrededor de 85% y la especificidad de un 89%, y si se combina con TAC, se obtiene mejor sensibilidad y especificidad. Su limitación es el alto costo y limitada disponibilidad.

Mediastinoscopía: consiste en la introducción de un mediastinoscopio a través de una pequeña incisión en la pared torácica, que permite ver y tomar muestras del mediastino. Su principal indicación es la evaluación de los ganglios hiliares y mediastínicos para la etapificación del tumor. Su rendimiento mejora cuando las áreas con anormalidades morfológicas son previamente localizadas por TAC.

ESTUDIO DE DISEMINACION

Es un área que está en variación por los nuevos desarrollos tecnológicos y que depende de las disponibilidades locales.

Tomografía axial computarizada (TAC) de cerebro: un 10% de los pacientes con cáncer bronquial se presentan con metástasis cerebrales, las cuales deben investigarse mediante una TAC, cuya sensibilidad en esta localización es superior al 90%.

Resonancia nuclear magnética: se ha demostrado su superioridad para detectar metástasis cerebrales, que pueden estar presentes aun en casos con examen neurológico normal.

Cintigrafía ósea: aproximadamente un 20% de los pacientes con cáncer bronquial son inoperables por presentar metástasis óseas. El mejor método para su detección es la cintigrafía ósea, basada en la capitación de un indicador radioactivo por el tejido neoplásico. Es un examen altamente sensible, aunque poco específico, ya que también puede alterarse en enfermedades esqueléticas benignas, tales como secuelas de fracturas, lesiones degenerativas, tumores benignos, etc. Por ello, el hallazgo de imágenes cintigráficas únicas, escasas o de distribución o forma no característica, es de difícil interpretación y debe complementarse con radiografías dirigidas a las zonas de captación para definir las características de las lesiones. El hallazgo de imágenes múltiples, en cambio, permite establecer el diagnóstico de metástasis óseas con mayor certeza.

Ecotomografía hepática: otro sitio frecuente de metástasis es el hígado, que debe investigarse mediante una ecotomografía o TAC.

Biopsias de otros órganos: son útiles en circunstancias en que se sospeche metástasis de un cáncer bronquial. Pueden efectuarse biopsias de ganglios palpables, de médula ósea en pacientes portadores de carcinoma de células pequeñas, que en un 25% presentan compromiso medular, y punciones con aguja fina de suprarrenales, guiadas por TAC.

TRATAMIENTO

A pesar de los avances en las técnicas quirúrgicas y en la radioterapia, y pese a la introducción de múltiples agentes quimioterápicos en las últimas décadas, el resultado a largo plazo del tratamiento del cáncer ha mejorado poco, ya que la supervivencia global a 5 años continúa siendo de alrededor de un 13%. Si sólo se considera los cánceres diagnosticados en etapas precoces, las sobrevidas alcanzan a 60-80%, lo que demuestra que el mal resultado global se debe a que al momento del diagnóstico la mayoría de los cánceres ya han sobrepasado la etapa local y se encuentran diseminados.

Aunque existen casos anecdóticos de curación espontánea, debe considerarse que la letalidad de la enfermedad sin tratamiento es de 100%, de manera que rescatar definitivamente  aunque sólo sea un 13% de los enfermos, y prolongar la sobrevida en otros, son razones suficientes para que se haga el esfuerzo terapéutico máximo que corresponda en cada caso.

La elección de la conducta terapéutica es compleja por diversas razones:

a) No existe ningún tipo de terapia cuya eficacia sea absoluta y de aplicación universal.

b) Existen variables dependientes del cáncer que condicionan la eficacia de los diferentes tratamientos: masa tumoral, extensión, tipo histológico, localización, etc.

c) Hay condiciones del paciente que determinan el efecto y la aplicabilidad de las diferentes terapias: función pulmonar, estado general, morbilidad concomitante, tolerancia a drogas antitumorales, etc.

Etapificación

De los factores mencionados, la extensión del tumor es el más difícil de objetivar, demandando un estudio metódico y complejo. La escala más usada para resumir sus resultados es la TNM, que combina información sobre el tamaño del tumor (T), extensión regional a los ganglios o nódulos linfáticos (N), y su extensión a distancia o metástasis (M). Con estos datos se clasifica el cáncer en 4 etapas que, básicamente, distinguen si hay:

a) compromiso sólo del parénquima pulmonar (etapa I)

b) extensión a los ganglios hiliares ipsilaterales (etapa II)

c) extensión a ganglios mediastínicos y órganos vecinos (etapa III)

d) extensión a distancia (etapa IV)

Esta nomenclatura es útil para decidir el tratamiento, para comunicar y comparar información y para establecer un pronóstico. Así por ejemplo, la sobrevida a 5 años de un tumor no células pequeñas que se detecta en etapa I es de 60-80%, en etapa II de 40-55%, en etapa III de 3-6%,y en etapa IV de 1,3%.

Este proceso de etapificación exige algunos exámenes invasivos o de alto costo, cuyos resultados pueden ser de difícil interpretación, de manera que su indicación y la consecuente toma de decisiones necesita del trabajo de un equipo formado por el médico tratante y diversos especialistas.

Tipo histológico y tratamiento

Antes de decidir una conducta terapéutica, es indispensable contar con un diagnóstico histológico. Esto se debe a que los tumores de células no pequeñas pueden ser resecados con buen éxito en casos de enfermedad localizada, pero responden escasamente a quimioterapia, mientras que los de células pequeñas presentan casi siempre metástasis en el momento del diagnóstico y responden en algún grado a quimioterapia, por lo que su tratamiento debe ser básicamente sistémico.Por la frecuencia con que presentan metástasis cerebrales la aplicación de radioterapia cerebral profiláctica mejora la calidad y posibilidad de sobrevida.

Tratamiento quirúrgico

La cirugía es el tratamiento de elección en el cáncer pulmonar no células pequeñas. Antes de tomar la decisión quirúrgica, debe evaluarse si el paciente es operable y si el tumor es resecable y evaluar los riesgos y la eventual utilidad de la intervención propuesta. Clásicamente se indica cirugía en los pacientes en etapa I, II y III A, que representan una cuarta parte de los enfermos al momento del diagnóstico, y en algunos pacientes seleccionados en etapa III B. Además pueden existir otros factores que, aun en estas fases, hacen que el enfermo sea inoperable:

Función respiratoria en límites incompatibles con resección pulmonar. En todo paciente candidato a cirugía debe efectuarse una espirometría y una determinación de gases arteriales. La presencia de hipercarbia constituye una contraindicación quirúrgica absoluta. La hipoxemia, en cambio, debe interpretarse en términos de su patogenia en el caso individual, ya que la cirugía puede extirpar precisamente el área causante de cortocircuitos. En cuanto a los valores espirométricos, si la capacidad vital forzada es superior al 40% del valor teórico, y el VEF1 es mayor a 2 L, se considera que el paciente sería capaz de tolerar hasta una neumonectomía, y no ha bajado de 1 L sería capaz de tolerar una lobectomía. Si el VEF1 es igual o inferior a 1 L generalmente se considera que el paciente no tolera una resección. La capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO) también es útil, ya que los pacientes que tienen < 60% del valor teórico tienen mayor mortalidad, y los pacientes con DLCO < 80% del valor teórico tienen 2-3 veces más complicaciones.

Malas condiciones generales. En la evaluación de las condiciones generales del paciente importan más las reservas biológicas que la edad cronológica. Así, deben considerarse las funciones cardíaca, hepática y renal, nutrición, etc. Obviamente, la insuficiencia cardíaca grave, caquexia avanzada, arterioesclerosis generalizada, etc. constituyen contraindicaciones quirúrgicas.

Es importante medir la capacidad global del sujeto para desempeñar las actividades de la vida diaria, evaluación que refleja las condiciones generales del paciente y el impacto del cáncer en el organismo. Para ello se usan escalas como el “performance status” del ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) y la escala de Karnofsky, que tienen muy buena correlación con la extensión de la enfermedad y con las probabilidades de sobrevida (Tabla 37-2).

Los resultados de esta evaluación tienen alta prioridad en las decisiones terapéuticas, ya que los pacientes en etapas I y II con baja capacidad funcional global suelen presentar mayor extensión de la enfermedad que la revelada por la etapificación.

En los pacientes en etapa III, existe controversia en cuanto a la aplicación de resecciones ampliadas que incluyan las áreas vecinas infiltradas. La excepción la constituye el tumor de Pancoast, que es con frecuencia resecable junto con trozo de parrilla costal.

El mejor pronóstico se observa cuando el problema se puede solucionar con una lobectomía simple. Enfermos en etapa I con un CNCP de alrededor de 1 cm, asintomáticos y sin ganglios, tienen sobrevidas de hasta 80% a 5 años. En cambio, si el tumor es grande o hay ganglios hiliares, la sobrevida cae a un 10 a 20%. Esta diferencia en sobrevida se debe tanto a la presencia de tumor residual como a la de metástasis ocultas. Exámenes postmortem en pacientes que fallecen precozmente luego de resecciones quirúrgicas aparentemente satisfactorias demuestran enfermedad residual en el 30% y metástasis ocultas en el 50% de los casos.

Radioterapia

Esta forma de tratamiento se utiliza con propósitos curativos o paliativos. Se usa como tratamiento único y con intención curativa en pacientes inoperables por otras razones médicas y es el tratamiento de elección en el CNCP localmente avanzado. La sobrevida en estos casos es de alrededor de 20% a 3 años. También se emplea como complemento de la cirugía, ya sea para reducir la infiltración local por el tumor y mejorar la resecabilidad, como en tumores del sulcus superior, o cuando en el acto quirúrgico se detectan ganglios mediastínicos. Si bien la irradiación postoperatoria reduce la recidiva local en los pacientes con ganglios mediastínicos ipsilaterales o subcarinales, no modifica significativamente su sobrevida, pues la mayoría de los pacientes en esta etapa terminan presentando metástasis a distancia.

En el CCP la radioterapia se emplea en combinación con la quimioterapia. Tanto en el CCP como en los otros tipos histológicos, puede irradiarse preventivamente el cerebro en pacientes con un control local y regional adecuado. Ello reduce la incidencia de metástasis cerebrales precoces o retarda su aparición, aunque no se ha demostrado que aumente la sobrevida.

Otra indicación de la radioterapia es en el tratamiento paliativo en casos de obstrucción bronquial con atelectasia o neumonitis obstructiva, hemoptisis, metástasis cerebrales, síndrome de vena cava superior y metástasis óseas dolorosas.

La radioterapia suele acompañarse de complicaciones precoces, como esofagitis, que puede presentarse durante o poco después de terminada la radioterapia, y tardías como la neumonitis actínica, con fibrosis pulmonar secundaria cuyos síntomas se inician meses después.

Quimioterapia

La quimioterapia, asociada a radioterapia, constituye el pilar del tratamiento del CCP. Con ella se pueden lograr respuestas parciales en un 50% de los pacientes y remisiones completas en un 30%. Sin embargo, la mayoría recae luego de plazos variables, de modo que con este tratamiento combinado la mediana de sobrevida en aquellos con enfermedad clínicamente localizada en el tórax es de 14 meses y en aquellos con enfermedad diseminada de 10 meses. No obstante, series recientes muestran que entre un 4 y 17% de los pacientes con enfermedad limitada al tórax y un 1 a 3% de los pacientes con enfermedad diseminada están vivos al cabo de 5 años de iniciada la terapia combinada. Estos resultados, que parecen pobres, deben juzgarse teniendo presente que la mediana de sobrevida del CCP sin tratamiento es de 3 meses.

La quimioterapia se ha visto limitada por su efectos secundarios pero en los últimos años se han desarrollado nuevos agentes con acciones cada vez más especificas que han demostrado una la mejor sobrevida, con la ventaja de que pueden ser administrados en el paciente ambulatorio, con menos efectos secundarios y con mejor calidad de vida.

Tratamientos sintomáticos y paliativos

El manejo de estos pacientes debe considerar el impacto del cáncer y el de su tratamiento en la calidad de vida del enfermo. Al respecto es conveniente distinguir:

a) Aspectos biológicos: síntomas de la enfermedad y efectos colaterales del tratamiento, estado físico general, autosuficiencia.

b) Aspectos psicológicos: impacto del diagnóstico y capacidad de sobreponerse.

c) Aspectos sociales: efecto sobre relaciones familiares o de trabajo y repercusión previsional.

La meta del tratamiento debe ser lograr la extirpación o remisión completa del tumor y prolongar lo más posible el período libre de enfermedad y la sobrevida. Aun cuando el tumor no sea curable, la calidad de vida del enfermo puede ser considerablemente mejorada por una atención minuciosa a todos los detalles de su cuadro global. En este sentido, debe contemplarse:

a) Mejorar el estado general a través de régimen alimentario, anabólicos, transfusiones, etc.

b) Apoyo psicológico: puede efectuarse psicoterapia, indicarse tranquilizantes y/o antidepresivos, adecuar la forma de vida a la condición física del paciente, apoyar en el enfrentamiento del diagnóstico, etc.

c) Tratamiento sintomático del dolor (analgesia progresiva, radioterapia paliativa), de la tos (antitusivos), de la disnea (broncodilatadores, drenaje de derrames, oxigenoterapia, etc.).

d ) Tratamiento de las complicaciones: infección, derrame pleural, etc.

e) Tratamiento de síndromes paraneoplásicos: hipercalcemia, hiponatremia, artralgias, etc.

f) Tratamiento de la obstrucción bronquial por tumor endoluminal, sea mediante alcoholización local o rayos láser por vía endoscópica o mediante radioterapia.