PATOGENIA

Las enfermedades intersticiales difusas pueden estar confinadas exclusivamente al pulmón o ser parte de una patología sistémica multiorgánica (enfermedades colágenas, enfermedades crónicas intestinales, hepáticas o renales), a las cuales pueden, ocasionalmente, preceder. En ambas situaciones se combinan en grado variable tres mecanismos básicos: daño alveolar difuso, reacción inflamatoria y activación fibroblástica, que conducen a diferentes formas de reparación, remodelación o destrucción. (Figura 39-1).

DAÑO ALVEOLAR DIFUSO.

El agente causal, conocido o desconocido, llega a la pared alveolar por vía inhalatoria o por vía sanguínea. En contacto con el tejido pulmonar, produce un daño en sus células parenquimatosas y en el estroma, cuya extensión e intensidad es muy variable. Ordinariamente es enmascarado por las alteraciones que siguen.

REACCION INFLAMATORIA

La lesión inicial es seguida de una fase reactiva de variada intensidad y naturaleza. Aparecen células inflamatorias, que infiltran el intersticio y pueden ocupar el alvéolo, provenientes de la transformación y activación de células tisulares (histiocitos, plasmocitos, linfocitos) y de la atracción quimiotáctica de células circulantes (neutrófilos, eosinófilos, linfocitos, etc.). El fenómeno inflamatorio puede ser autolimitado o seguir progresando, por persistencia del agente causal o por efecto de las enzimas y los mediadores liberados por las propias células inflamatorias, que incrementan el daño alveolar. Esta nueva destrucción provoca mayor reacción inflamatoria, originando un círculo vicioso que explica la progresión observada en muchos casos después de que la noxa causal habría dejado de actuar. En algunos casos el tejido pulmonar inicialmente alterado puede no ser reconocido por el organismo y comportarse como un antígeno que provoca la formación de auto-anticuerpos que aumentan el daño y mantienen la inflamación. La multiplicidad de agentes causales, vías de contacto y diferencias individuales de reactividad explica la amplia gama de variantes que pueden presentarse.

El carácter difuso del proceso puede deberse tanto a que la noxa afecta de partida a todo o a la mayor parte del pulmón como a la suma de focos sucesivos. El primer mecanismo conduce a lesiones histológicas homogéneas, mientras que el segundo lleva a la coexistencia de zonas normales con otras en diferentes etapas de reacción y reparación. La evolución temporal de los procesos descritos puede también variar ampliamente desde formas agudas, que en semanas mejoran, se detienen o llevan a la muerte, a formas crónicas de hasta 15 o más años de evolución, con todas las formas intermedias posibles.

ACTIVACION FIBROBLASTICA

La proliferación y activación fibroblástica aparece en algunos casos como una consecuencia de la inflamación y en otros sería un fenómeno primario con focos fibroblásticos, independientemente del grado previo de inflamación. En ambos casos el resultado es una fibrosis progresiva. Los efectos de este fenómeno son también variados: cuando la membrana basal del epitelio alveolar queda relativamente indemne, se puede producir una reparación que puede ser íntegra o con daño funcional de nula o leve expresión clínica. En el otro extremo, si la fibrosis es intensa y extensa los neumocitos tipo II proliferados engloban células y detritus intraalveolares y los incorporan a los tabiques alveolares, con lo que la arquitectura resulta fuertemente distorsionada.

NOMENCLATURA

Aunque las enfermedades intersticiales difusas de causa conocida  forman parte del diagnóstico diferencial inicial de síndrome , una vez que se identifican  y adquieren un nombre, generalmente no se siguen incluyendo en el grupo sino que se manejan individualmente.

En cambio, la mayoría de las condiciones de etiología desconocida siguen considerándose como parte de grupos o subgrupos y existe una multiplicidad de denominaciones de variable aceptación Como grupo son a veces denominadas "enfermedades infiltrativas difusas", " enfermedades intersticiales  difusas"o "enfermedades parenquimatosas difusas" y sus subdivisiones son muy variadas y diferentes. La nomenclatura más clara y que goza de mayor consenso es la propuesta por las sociedades Americana de Tórax y Respiratoria Europea, que se resume en la Tabla 39-1.

Tabla 39-1
ENFERMEDADES PARENQUIMATOSAS DIFUSAS DEL PULMON
Clasificación simplificada de las Sociedades Americana de Tórax y Respiratoria Europea

Por el momento no es necesario profundizar mayormente en esta clasificación, cuya significación e importancia se aclararán cuando se analice algunos de sus principales integrantes, que están marcados con un asterisco.

ANATOMIA PATOLOGICA

Se han descrito algunos patrones histológicos definidos, pero, por no ser exclusivos o específicos de una sola entidad clínico-patológica, no siempre permiten por sí solos fundamentar el diagnóstico final. Este sólo puede plantearse a partir del análisis conjunto de la histología con los datos aportados por el clínico y por el radiólogo, siendo obvio que la visión morfológica aislada de una biopsia, a pesar de su alto valor, no puede decir si existen factores causales clínicamente identificables o se trata de una forma idiopática o criptogénica; si la enfermedad está confinada al pulmón o es parte de una enfermedad sistémica y cuál es la distribución y extensión de las lesiones en ambos pulmones.

Los diferentes patrones incluyen combinaciones variables de:

No existe un cuadro fisiopatológico único, pero hay algunos elementos comunes suficientemente frecuentes como para delinear una fisonomía básica característica. Variando de acuerdo a la extensión, duración e intensidad de la afección, las principales alteraciones funcionales producidas por la infiltración intersticial difusa son:

Disminución de la distensibilidad pulmonar:debida tanto a un aumento de la rigidez del intersticio como a la obliteración de alvéolos. La necesidad de generar mayores presiones negativas para ventilar el pulmón significa un aumento del trabajo respiratorio, que explica la disnea de estos pacientes. Además, hay un aumento de reflejos propioceptivos que se traduce por taquipnea con reducción del volumen corriente. Las alteraciones de la distensibilidad también determinan una restricción, frecuentemente progresiva, de los volúmenes pulmonares, con relación VEF1 /CVF normal o aumentada. Generalmente no hay elementos obstructivos, pero en algunas afecciones se comprometen también los bronquios finos. La tos se debería también a la mayor rigidez con estimulación de receptores propioceptivos.

Hipoxemia: se debe a múltiples mecanismos. Por una parte las áreas menos distensibles reciben menos ventilación, con disminución regional de la relación      /Q que es la alteración preponderante. Por otra, áreas obliteradas, colapsadas o con relleno alveolar actúan como cortocircuitos y, finalmente, existen trastornos de difusión debido a la interposición de infiltrado inflamatorio y/o fibrosis entre alvéolos y capilares. En la medida que estas alteraciones se extienden, se produce primero un aumento de la diferencia alvéolo-arterial de O₂ en ejercicio y luego en reposo, apareciendo más adelante hipoxemia. Por la alta difusibilidad del CO₂ y la eficacia de la hiperventilación compensatoria para su remoción, la retención de este gas solo se presenta en etapas terminales.

Hipertensión pulmonar y corazón pulmonar, que se desarrollan por compromiso anatómico de los vasos pulmonares y por vasoconstricción hipoxémica. Se exteriorizan primero en ejercicio para establecerse en reposo en los casos extensos y avanzados.

ETIOLOGIA

Los agentes y mecanismos capaces de causar compromiso pulmonar intersticial difuso son numerosos y se enumeran en la Tabla 39-2.

CARACTERISTICAS CLINICAS

El síndrome sugerente de compromiso alveolar infiltrativo difuso está constituido por tres elementos básicos:

En etapas iniciales, algunas de estas alteraciones pueden no estar presentes. La disnea es primero de grandes esfuerzos, avanzando paulatinamente para presentarse con esfuerzos cada vez menores, hasta llegar finalmente a ser de reposo. En las formas agudas la progresión puede ser extremadamente rápida, mientras que en las formas crónicas es lenta, aunque puede presentar agravaciones espontáneas bruscas. Es habitual que, debido a la estimulación de receptores en el parénquima rígido, la disnea se acompañe de tos seca irritativa que puede llegar a ser extremadamente molesta.

Aunque la radiografía de tórax puede ser normal en fases tempranas, la imagen más frecuente y sugerente es la de tipo retículo-nodular, con grados variables de relleno alveolar y reducción del volumen pulmonar. La tomografía axial computarizada (TAC) es considerablemente más sensible que la radiografía y con alguna frecuencia sus imágenes son suficientemente específicas como para sugerir alguna etiología o entidad definida, siempre que sea de buena calidad y analizada por un radiólogo experto.

En la espirometría se observa característicamente una limitación restrictiva, aunque inicialmente puede estar "dentro de límites normales" debido al amplio rango de éstos. En los gases arteriales, lo más precoz es el aumento de la diferencia alvéolo arterial detectable primero en ejercicio y, más adelante, la caída de la P_aO₂. La medición de estas alteraciones, junto a la prueba de caminata en 6 minutos, son especialmente importantes para controlar la evolución de la enfermedad y el efecto del tratamiento. La capacidad de difusión es otro índice importante para el diagnóstico y control del tratamiento especializado.

Otras manifestaciones clínicas que pueden estar presentes, sin que formen parte obligada del síndrome, son las, crepitaciones finas de final de inspiración, especialmente en las partes dependientes del pulmón, y el dedo hipocrático, que es más frecuente en la fibrosis pulmonar idiopática.

PROCESO DIAGNOSTICO GENERAL EN ENFERMEDADES INTERSTICIALES

Cuando los datos anamnésicos y de examen físico sugieren la posibilidad de una enfermedad intersticial, los pasos siguientes son una radiografía de tórax, en busca de una imagen compatible, una espirometría para objetivar el trastorno restrictivo y los gases en sangre para detectar el aumento de diferencia alveólo-arterial o la hipoxemia y su aumento con el ejercicio. La TAC, que se ha constituido en una herramienta indispensable para el estudio avanzado de estas afecciones, puede incorporarse a esta etapa de estudio básico o dejarse para el estudio por especialista.

Confirmada la existencia de una enfermedad intersticial difusa, debe determinarse si la lesión es exclusivamente pulmonar o si forma parte de una enfermedad sistémica (colágenas, granulomatosis, vasculitis, etc.) o es efecto de patología de otro órgano (metástasis, embolias, distrés respiratorio del adulto, etc.). Si es exclusivamente pulmonar debe descartarse metódicamente la existencia de infecciones, efectos tóxicos de drogas, exposición a agentes inhalatorios, etc. (Tablas 39-1, 41-1, 41-2 y 42-1). Es fundamental evitar que una enfermedad se rotule como idiopática por efecto de una mala anamnesis.

Todas estas fases del estudio corresponden, en general, al clínico general, quien deberá decidir si se trata de una enfermedad que él es capaz de manejar o si debe obtener ayuda o derivar al paciente.

En la etapa especializada, si no existen antecedentes o elementos clínicos que apoyen claramente una etiología, será necesario considerar la TAC de alta resolución, que en manos expertas puede dar indicios diagnósticos que permiten decidir un tratamiento.

Si persiste la indefinición se entrará a considerar la biopsia pulmonar. La justificación de este procedimiento invasivo reside en el riesgo que significa dejar sin tratamiento una afección de este tipo, o usar un tratamiento riesgoso como corticoides o inmunosupresores en enfermos en los cuales son inútiles. El tejido debe ser obtenido de preferencia por toracoscopía o por toracotomía, de manera que se pueda elegir el sitio de la biopsia evitando áreas de pulmón sano y de pulmón terminal. Las muestras deben ser preferentemente de más de un lóbulo y de tamaño suficiente como para poder identificar la arquitectura histológica general, que es un elemento definitorio en el diagnóstico diferencial. Además, es frecuentemente necesario efectuar estudios inmunológicos y microbiológicos, que exigen contar con tejido suficiente. Es importante tener presente que el riesgo de este procedimiento es muy bajo cuando lo efectúa un cirujano experto, con una evaluación previa adecuada, pero, por ser la biopsia un método invasivo, sólo debe efectuarse cuando la información que pueda entregar constituya un factor de decisión para una conducta concreta. En otras palabras, no debe hacerse si el resultado es indiferente, pero no debe demorarse si es necesaria para tomar decisiones.

Si se sospecha una enfermedad infiltrativa de histología homogénea característica, que permita el diagnóstico con muestras pequeñas de tejido (tuberculosis miliar, sarcoidosis, carcinomatosis, proteinosis, etc.) y, sobre todo si ésta afecta el intersticio axial que acompaña a los bronquios, puede recurrirse a una biopsia transbronquial endoscópica.

En los últimos años se ha desarrollado la técnica del lavado broncoalveolar, consistente en la inyección, a través de un broncoscopio, de 100 a 300 ml de suero fisiológico en un segmento pulmonar y su recuperación por aspiración. Con ello se obtiene una muestra de células intraalveolares, cuya composición sería representativa de lo que ocurre en los espacios alveolares y posiblemente, en el intersticio. Si bien este método ha resultado una herramienta poderosa para la investigación, su aplicación clínica en esta área está aún en etapa de definición, por lo que su eventual uso e interpretación corresponden a centros especializados.

VINCULOS EXTRAPROGRAMATICOS

American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002 ;165: 277-304