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|
|
Dado
que gran parte de las enfermedades intersticiales del pulmón
son de mal pronóstico, debe hacerse siempre el mayor esfuerzo
por detectar aquellas de causa conocida que son controlables. En este
capítulo se analizarán aquellas por hipersensibilidad
y por drogas, que son relativamente frecuentes.
ALVEOLITIS POR HIPERSENSIBILIDAD
Es una reacción de hipersensibilidad ante agentes inhalatorios
de origen ocupacional o doméstico (Tabla 41-1),
siendo los más frecuentes las proteínas de deposiciones
aviarias y diversos hongos.
TABLA
41-1
INHALANTES ORGANICOS CAUSANTES DE ALVEOLITIS ALERGICA
EXTRINSECA |
Aspergillus: hongos ambientales
Hongos que se desarrollan en:
-Heno húmedo: pulmón de granjero
-Equipos de refrigeración y aire
acondicionado
-Criaderos de callampas
-Corteza de arce, alcornoque
-Fermentación de malta, quesos
-Graneros de trigo
-Pulpa de madera
-Saunas
-Deposiciones aviarias: criadores de
palomas, caturras, etc.
-Suero de aves: manipuladores de mataderos
-Plumas
-Orina de ratas: viveros de laboratorios
-Polvo de pituitaria: inhalado para tratamiento de diabetes
insípida
-De bacilus subtilis: incorporadas
a detergentes
|
La exposición a los alergenos causales
produce una sensibilización en los individuos susceptibles,
con formación de anticuerpos del tipo precipitinas. Cuando
éstas llegan a un nivel suficiente, producen reacciones
inmunológicas de tipo III y IV de Coombs que se traducen
en edema, infiltración celular y granulomas en el territorio
intersticial.
Cuando la exposición significa inhalación
de cantidades importantes de antígeno (limpieza de palomares,
manipulación de heno contaminado por hongos, etc.), a
las 6-12 horas se produce un cuadro febril con tos, disnea e
imágenes radiográficas de condensación,
debidas a edema y exudado intraalveolar que puede confundirse
con una neumonitis infecciosa, Su repetición puede conducir
a una fibrosis pulmonar . Generalmente la relación repetida
con el antígeno es suficientemente evidente como para
identificarlo y evitar una nueva exposición.
En cambio, cuando se inhala menores cantidades,
pero en forma repetida y frecuente (limpieza de jaulas caseras
de aves, aire acondicionado contaminado, etc.), la inflamación
alveolar es menos violenta y notoria, con desarrollo paulatino
de granulomas y fibrosis intersticial, cuadro que entra en el
diagnóstico diferencial de las enfermedades intersticiales
difusas. La detección de la exposición, a través
de una anamnesis dirigida, y el cuadro radiológico permiten
un diagnóstico presuntivo, cuya confirmación a
través de medición de precipitinas circulantes,
lavado broncoalveolar, biopsia pulmonar, etc. es generalmente
del dominio del especialista.
En cualquiera de las formas mencionadas pueden
agregarse fenómenos obstructivos bronquiales reversibles,
debidos a inflamación bronquial, y en los casos debidos
a aspergilios pueden producirse bronquiectasias en ramas bronquiales
gruesas.
El diagnóstico se basa en la sospecha
e investigación anamnesis minuciosa de exposición
al alergeno causal; y su tratamiento con eliminación
de la exposición y corticoides es generalmente eficaz.
En ocasiones,aunque el cuadro histológico
sea claramente de hipersensibilidad, no es posible identificar
un factor causal específico o no hay respuesta al tratamiento
esteroidal . No existe acuerdo a cerca de su naturaleza y su
manejo corresponde al especiasta.
DAÑO INTERSTICIAL Y ALVEOLAR POR DROGAS
Al igual que en el resto del organismo, las
drogas administradas a un paciente con fines terapéuticos
pueden actuar como un agente patógeno y producir en algunos
individuos efectos nocivos en cualquier nivel del sistema
respiratorio. Este capítulo se centrara en el compromiso
a nivel alveolar e intersticial que es el que con mayor
frecuencia obliga al diagnóstico diferencial con
otras etiologías. Para tener una visión más
global del problema se ha agregado al final del capítulo
una revisión sumaria de los trastornos provocados por
drogas en otros niveles del sistema respiratorio, algunos de
los cuales se abordan en mayor profundidad en otros capítulos.
ETIOLOGIA
Los medicamentos y tóxicos que se han
asociado a patología pulmonar son más de 350 y
siguen en aumento. La Tabla 41-2 es una lista parcial de aquellos
sobre los cuales existe mayor evidencia de un rol patológico.
TABLA
41-2
DROGAS Y TOXICOS ASOCIADOS A ENFERMEDAD PARENQUIMATOSA
DIFUSA |
Droga |
Indicación |
Por
toxicidad y/o hipersensibilidad |
Amiodarona |
antiarrítmico |
Baygon
|
insecticida |
Bleomicina
|
antineoplásico
|
Busulfan
|
antineoplásico
|
Ciclosfosfamida
|
antineoplásico
|
Clorambucil
|
antineoplásico
|
Azatioprin
|
antineoplásico
|
Clorpropamida |
hipoglicemiante |
Colchicina
|
antigotoso |
Cromoglicato
|
antiasmático
|
Dextrán
|
expandidor
del plasma |
Dilantín
|
anticonvulsivo |
Etclorvinol
|
sedante |
Fenilbutazona |
antiinflamatorio |
Heroína
|
narcótico |
Hexametonio
|
hipotensor |
Hidralazina
|
hipotensor |
Imipramina
|
antidepresivo |
Isoniacida
|
anti- TBC |
Mecamilamina
|
hipotensor |
Mefenesin
|
relajador
muscular |
Melphalan
|
antineoplásico
|
Methysergida
|
antijaquecoso |
Metotrexato
|
antineoplásico
|
Nitrofurantoína
|
quimioterápico
|
Para-amino salicílico
(PAS) |
anti- TBC |
Paraquat
|
herbicida |
Penicilamina |
quelante |
Penicilina |
antibiótico |
Pentazocina
|
analgésico |
Procarbazina |
antineoplásico |
Propoxifeno
|
analgésico |
Sales de oro |
antirreumáticos |
Salicilatos
|
analgésicos
|
Sulfas |
quimioterápicos |
Tiazidas
|
diuréticos |
Drogas productoras
o activadoras de lupus eritematoso: |
Anticonceptivos
|
|
Anticonvulsivantes
|
|
Clortalidona
|
diurético
|
Clorpromazina
|
psicofármaco
|
D-Penicilamina
|
quelante
|
Estreptomicina
|
antibiótico
|
Fenilbutazona
|
antiinflamatorio
|
Griseofulvina
|
antibiótico
|
Hidralazina
|
hipotensor
|
Isoniacida
|
anti
TBC |
Levodopa
|
anti-Parkinson
|
Metildopa
|
hipotensor
|
Metisergido
|
antijaquecoso
|
Metiltiouracilo
|
antitiroideo
|
Oxifenisatina
|
laxante
|
Penicilina
|
antibiótico
|
Practolol
|
bloqueador betaadrenérgico |
Propiltiouracilo
|
antitiroideo
|
Quinidina
|
antiarrítmico
|
Reserpina
|
hipotensor
|
Sulfonamidas
|
quimioterápicos |
Tetraciclina
|
antibiótico
|
Tolazamida
|
hipoglicemiante
|
No se debe pretender memorizar esta enumeración,
siendo lo razonable consultarla para dirigir la anamnesis cuando
se plantee la sospecha de esta etiología. En la
página de Pneumotox en Internet se accede a una
lista permanentemente actualizada en que se puede buscar por
drogas o por cuadros clínicos, información que
es acompañada de una calificación del grado
de evidencia existente al respecto. Es importante resaltar cuán
numerosas son las posibilidades de daño pulmonar por
este mecanismo, y que son pocas las áreas de la terapéutica
que estén exentas de este riesgo.
Dentro de esta lista es conveniente destacar
algunas drogas por su frecuencia:
- Furadantina: este quimioterápico,
usado en infecciones urinarias, es capaz de producir alveolitis
aguda y crónica, tanto por toxicidad como por mecanismos
inmunológicos. Aunque produce alteraciones en sólo
una pequeña proporción de quienes la consumen,
la cantidad de personas que la usa es tan alta que la furadantina
es una de las causas más frecuentes de enfermedad pulmonar
por drogas. Por su empleo rutinario y prolongado no es raro
que los pacientes no la consideren como medicamento y no la
mencionen si el interrogatorio no es bien dirigido.
- Antineoplásicos: por su alta
toxicidad, producen daño hasta a cerca de la mitad
de los pacientes tratados, por lo que existe mayor conciencia
de su riesgo.
- Amiodarona: es un antiarrítmico
cardíaco muy empleado por su eficacia. Altera el metabolismo
de los lípidos en el pulmón, lo que conduce
a su acumulación intracelular con formación
de células espumosas características. Por su
frecuente indicación es responsable de un importante
número de neumopatías por drogas.
MECANISMOS PATOGENICOS
Las drogas afectan al pulmón a través
de dos tipos básicos de mecanismos: tóxicos e
inmunológicos. Los efectos tóxicos son dosis-dependientes,
mientras que los inmunológicos no lo son. Entre los primeros
mecanismos, cabe mencionar los desequilibrios entre oxidantes
y antioxidantes, desbalance entre génesis y lisis de
colágena, interferencias en el metabolismo lipídico,
etc. Los trastornos inmunológicos incluyen formación
de anticuerpos contra las drogas o sus metabolitos, anticuerpos
contra las propias proteínas pulmonares alteradas por
las drogas, alteración de las subpoblaciones de linfocitos,
etc.
Debe tenerse presente que el hallazgo de anticuerpos
contra una droga sólo significa que el sujeto la ha utilizado
y que se ha sensibilizado a ella, sin que se pueda asegurar
que este mecanismo sea necesariamente el causante de la enfermedad
pulmonar del paciente.
Tanto los efectos tóxicos como inmunológicos
dependen de la susceptibilidad individual, en parte genética,
lo que explica por qué sólo parte de los expuestos
desarrollan problemas detectables. Además influye la
concomitancia de otros agentes, como oxígeno o radioterapia,
que pueden potenciar el efecto tóxico de una droga.
HISTOPATOLOGIA
Las alteraciones histológicas varían
según el agente causal, y, en general, no son lo suficientemente
específicas para diferenciar entre drogas o para distinguirlas
de lesiones causadas por otros agentes patógenos. El
patrón histológico puede corresponder a alveolitis
aguda, neumonitis crónica fibrosante, granulomatosis,
edema pulmonar, hemorragias, trombosis, atipías celulares
y sobreinfección por gérmenes oportunistas. Existen,
sin embargo, algunas fisonomías características,
como es la de la amiodarona que produce acumulaciones intracelulares
de cuerpos lamelares de surfactante. De lo expuesto se deduce
que la biopsia pulmonar, salvo escasas excepciones, no hace
el diagnóstico positivo de neumopatía por drogas,
sino que sirve más bien para descartar otras enfermedades.
DIAGNOSTICO
El cuadro clínico es tan variado como
los substratos histopatológicos y carece de elementos
que sugieran por sí mismos la etiología medicamentosa.
Cabe advertir que la fiebre es relativamente corriente, lo que
junto a la presencia de sombras pulmonares induce a falsos diagnósticos
de infección. A estas dificultades diagnósticas
debemos agregar algunos otros factores:
a) Con frecuencia los pacientes no mencionan
los medicamentos que usan en forma rutinaria y contestan negativamente
la pregunta genérica de si toman "algún remedio".
A menudo, sólo el interrogatorio dirigido, mencionando
al menos los agentes más frecuentes, logra obtener la
información.
b) Es corriente que el paciente consuma simultáneamente
varios medicamentos.
c) Muchas veces, la enfermedad para la cual se usa la droga
puede originar un compromiso pulmonar igual al que podría
producir el medicamento. Por ejemplo, en el caso de sombras
pulmonares en un paciente en tratamiento antineoplásico,
siempre cabe la posibilidad de que las lesiones en cuestión
sean producto de invasión neoplásica, de una infección
facilitada por la inmunosupresión producida por la enfermedad
o por el tratamiento, o de efectos tóxicos de la droga
antitumoral.
De lo expuesto se deduce que el diagnóstico
de neumopatía por drogas necesita de una actitud de sospecha
metódica ante cualquier enfermedad difusa, sin olvidar
que las lesiones también pueden ser localizadas, aunque
con menor frecuencia. La anamnesis medicamentosa dirigida es,
por lo tanto, indispensable y puede hacerse desde un doble punto
de partida:
- Obtener del paciente una enumeración
de los medicamentos consumidos y consultar en una lista actualizada
si éstos se asocian al cuadro clínico del paciente.
- Partir con el tipo de alteración
pulmonar presente, buscar los medicamentos que pueden producirla
e interrogar sobre éstos al paciente.
La radiología no permite diferenciar el
daño por drogas del producido por otras enfermedades, pero
determinados patrones se asocian con mayor frecuencia con determinadas
drogas. La concordancia entre este aspecto y los datos de
la anamnesis medicamentosa permite dar más fuerza
a la sospecha diagnóstica.
Planteada la posibilidad de una enfermedad
pulmonar por droga, debe suspenderse la droga sospechosa, monitorizar
la evolución y, si la sintomatología es muy intensa,
indicar un tratamiento que pueda acelerar la recuperación
de las lesiones. Por ser la inflamación el sustrato más
corriente, los corticoides suelen emplearse, aunque por razones
obvias es difícil demostrar que el efecto observado no
se debe a la suspensión de la droga causante del cuadro.
Esta conducta no debe interferir en la cobertura de otras posibles
etiologías.
En el caso de las drogas antineoplásicas,
cuya alta toxicidad permite prever de partida la posibilidad
de daño pulmonar, es aconsejable evaluar el estado respiratorio
antes de empezar el tratamiento con espirometría, gases
en sangre y radiografía. Esta informacion base permite
detectar precozmente un eventual daño pulmonar. Similar
conducta sería recomendable con la amiodarona.
Si el paciente mejora con la suspensión,
la sospecha diagnóstica se refuerza, pero sólo
se tiene certeza cuando la mejoría es permanente.
La confirmación diagnóstica más concluyente
es la reaparición de las alteraciones si el paciente
tiene contacto nuevamente con la droga, procedimiento que obviamente
no puede indicarse.
En
resumen, la responsabilidad del clínico general
es considerar sistemáticamente la posibilidad de
que la enfermedad pulmonar que enfrenta se deba a drogas,
realizar la investigación anamnéstica adecuada,
suspender la droga sospechosa y solicitar la ayuda especializada
que corresponda, si la situación es grave o la
evolución no es favorable. |
COMPROMISO DE OTROS NIVELES DEL SISTEMA RESPIRATORIO
TRASTORNOS A NIVEL DE LOS CENTROS RESPIRATORIOS
El problema más frecuente es la depresión
de los centros respiratorios, que puede producirse por :
-
Sobredosis accidental de anestésicos
o concomitancia de otros factores depresores no detectados
o considerados. El diagnóstico y manejo de la situación
corresponde usualmente al anestesista.
-
Sobredosis de hipnóticos o sedantes,
generalmente por intento suicida. El compromiso de conciencia
y la hipoventilación más los antecedentes de
ingesta de medicamentos hacen evidente el diagnóstico.
El tratamiento de los casos graves, propio de un servicio
de urgencia o un intensivo, incluye interferir con la absorción
digestiva (carbón activado, lavado gástrico),
uso de antagonistas de la droga cuando existen y, básicamente,
monitorización y mantención de la ventilación
(medición de gases en sangre; ventilación mecánica).
-
Administración de una concentración
terapéutica excesiva de oxígeno en insuficiencia
respiratoria hipercápnica crónica, problema
abordado en el capítulo 59.
ALTERACIONES A NIVEL DE SINAPSIS NEUROMUSCULARES
RESPIRATORIAS
Se observan como consecuencia de la prolongación
del efecto de drogas curarizantes empleadas en anestesia, corrientemente
debido a la existencia de otras condiciones que afectan la placa
motora. Su manejo corresponde al área anestesiológica
y neurológica. Los antibióticos aminoglucósidos
pueden tener efectos similares por lo cual su uso, actualmente
muy restringido, debe evitarse en pacientes con insuficiencia
respiratoria.
ALTERACIONES DE LOS MUSCULOS RESPIRATORIOS
El compromiso muscular respiratorio por drogas
de mayor interés es la miopatía corticoidal, ya
que estos médicamentos son de amplio uso en clínica.
Afecta especialmente los músculos proximales de las extremidades,
pero también puede comprometer los músculos respiratorios,
provocando disnea, que es el síntoma que se persigue
reducir con la administración de corticoides. En su forma
crónica aparece usualmente con dosis de 40 o más
miligramos diarios, a las semanas o años de su uso. Los
pacientes experimentan dificultades para incorporarse desde
la posición sentada o al hacer esfuerzos con los brazos
en alto. La aparición o aumento de disnea, hace sospechar
el compromiso muscular respiratorio, que se comprueba midiendo
la presión inspiratoria máxima. Se han invocado
múltiples mecanismos patogénicos pero no existe
consenso al respecto. El diagnóstico diferencial cae
en el área neurológica, siendo corriente iniciar
el proceso con la suspensión o reducción de la
dosis del corticoide. La regresión se observa en algunas
semanas. Con mucho menor frecuencia puede presentarse una forma
aguda, muy probablemente de naturaleza inmunológica,
con rabdomiolisis y que se puede producir a los pocos días
de administración del corticoide.
ALTERACIONES DE LA HEMOGLOBINA.
Algunas drogas alteran la estructura de de
la Hb transformándola en metahemoglobina o sulfohemoglobina
, menos eficaces para el transporte de oxígeno.
COMPROMISO DE LAS VIAS AEREAS
Crisis obstructivas
Varias drogas se han incriminado en la provocación de
crisis obstructivas, pero las más significativas son
los betabloqueadores, indicados en arritmias cardíacas,
y los antiinflamatorios no esteroidales.
Los primeros betabloqueadores que aparecieron no eran cardioselectivos
de manera que, al interferir con los receptores adrenérgicos
bronquiales, eran causa frecuente de obstrucción bronquial
en pacientes con asma o con EPOC. Los actuales medicamentos
son de alta cardioselectividad y se han calificado como inocuos
en pacientes con asma leve o moderada, pero de todas maneras
no se recomienda su uso prolongado y se contraindican en asma
grave y EPOC importante.
El primer antiinflamatorio que se identificó como causante
de asma fue la aspirina y de ahí nació el nombre
de asma por aspirina, caracterizada por rinitis, pólipos
nasales y crisis asmáticas frecuentemente severas (Capítulo
35). Posteriormente se han registrado casos con otros antiinflamatorios
de manera que estos agentes deben considerarse rutinariamente
en la identificación de gatillantes en el asma. Estas
drogas, en pacientes susceptibles, siguen un camino metabólico
anómalo que termina en la producción de leucotrienos.
En caso de ser necesario usar antiinflamatorios se recomienda
el paracetamol o los inhibidores de la cicloxigenasa 2 como
el celecoxib. Con menor frecuencia algunas drogas pueden producir
bronquiolitis obliterante
Tos persistente
El uso de inhibidores de la angiotensina para la hipertensión
arterial (captopril, enalapril) por períodos que varían
entre pocos días y un año, se complica hasta en
un 20% con tos seca persistente como síntoma único.
La droga actuaría interfiriendo en el metabolismo de
kininas y tromboxano. Por su frecuencia y relativa especificidad
ésta es una de las asociaciones de más fácil
diagnóstico, siempre que la anamnesis medicamentosa sea
correcta. La suspensión del medicamento conduce a la
reducción de la tos en unos 3-4 días y su desaparición
en alrededor de 10 a 20
.
De lo expuesto se
deduce que al mismo tiempo que se considera las propiedades
terapéuticas de una droga para indicarla, debe tenerse
presente sus posibles efectos indeseados y adoptar las medidas
para su detección oportuna. |
VINCULOS PROGRAMATICOS
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Página web que mantiene una lista
actualizada con evidencia calificada de drogas asociadas a
trastornos del sistema respiratorio.
www.pneumotox.com
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