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El neumotórax o penetración
de aire en la cavidad pleurales una emergencia de variable gravedad
cuyo tratamiento inicial debe ser, usualmente, indicado y ejecutado
por clínicos generales, pero cuya solución definitiva
necesita de especialistas.
Según su mecanismo causal, los neumotórax
pueden ser traumáticos o espontáneos. Estos últimos
pueden presentarse en un sujeto con pulmón "sano"
(espontáneo primario) o como complicación de una
enfermedad pulmonar preexistente (espontáneo secundario).
NEUMOTORAX ESPONTANEO PRIMARIO
ETIOLOGIA
Esta forma de neumotórax es
relativamente frecuente y se presenta preferentemente en hombres
(6:1 respecto a mujeres) y dentro de éstos es más
frecuente en los sujetos jóvenes longilíneos.
El 90% de estos accidentes se presenta en reposo. Se producen
por ruptura de pequeñas bulas subpleurales, previamente
asintomáticas, que se desarrollan generalmente en los
vértices pulmonares, probablemente debido a que en
posición vertical la presión transpulmonar es
más negativa en las partes altas del pulmón.
El hecho de que se presente especialmente en sujetos longilíneos,
con un pulmón de mayor altura, apoyaría esta
hipótesis. Otro factor que se ha demostrado que contribuye
al neumotórax es el tabaco, porque los bronquíolos
inflamados facilitan la hiperinflación de las bulas
subpleurales. La frecuencia de esta enfermedad en fumadores
alcanza un 12% mientras que en no fumadores es de sólo
un 0,1%.
CONSECUENCIAS FUNCIONALES
La presencia de aire en el espacio
pleural reduce la negatividad de la presión intrapleural,
lo que permite que el pulmón se retraiga y que la pared
costal se expanda, hacia sus posiciones de reposo.
Por el riesgo que significan las maniobras
ventilatorias forzadas no existe información sobre
alteraciones espirométricas. Un 75% del los pacientes
presenta algún grado de hipoxemia por V/Q bajo en zonas
de colapso alveolar. La PaCO2
resultante depende del balance entre la sangre con admisión
venosa proveniente de las áreas
hipoventiladas o en cortocircuito y la proveniente del resto
de los pulmones, cuyo CO2
está bajo por hiperventilación compensatoria.
Salvo casos extremos la correlación
entre las alteraciones funcionales y la magnitud del neumotórax
es poco estrecha, por la variabilidad de las reservas respiratorias
del paciente y la eficacia de los mecanismos compensatorios.
MANIFESTACIONES CLINICAS
El 90% de los pacientes con neumotórax
relatan un dolor pleural de instalación súbita,
seguido de disnea cuya intensidad depende de la magnitud del
neumotórax. Los hallazgos del examen físico
también dependen de este último factor y consisten
en aumento de volumen del hemitórax comprometido, hipersonoridad
a la percusión sobre la zona de acumulación
del aire con disminución o ausencia de vibraciones
vocales, transmisión de la voz y murmullo pulmonar.
En general,el cuadro clínico no es un buen indicador
de la extensión del neumotórax.
La radiografía de tórax es
el examen que mejor detecta, comprueba y cuantifica un neumotórax.
Si éste es pequeño, es necesario buscar dirigidamente
la línea pleural suspendida entre el aire contenido
en la pleura y el aire del pulmón. A medida que el
tamaño del neumotórax es mayor es posible ver
más claramente la cámara pleural periférica
exenta de tejido pulmonar y el pulmón reducido de volumen
hacia la línea media (Figura 51-1).
Figura 51-1. Neumotórax
de tamaño mediano. Se ve la pleura visceral como
una línea, por fuera de la cual no se aprecian
vasos pulmonares. El mediastino está centrado.
Dado que en la radiografía del tórax
sólo se ve la parte lateral de la cámara de
aire que rodea a todo el pulmón, el cálculo
exacto de su volumen es complejo, por lo cual en clínica
usualmente se hace una apreciación aproximada del porcentaje
del hemitórax ocupado por el neumotórax de acuerdo
a los patrones esquematizados en la Figura 51-2.
La Sociedad Británica de Tórax
ha simplificado ese aspecto y califica como grande cualquier
neumotórax en el cual la cámara exceda los 2cms.
de espesor.
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| Figura 51-2. Representación
esquemática del aspecto que presentan en la radiografía
frontal cámaras de neumotórax de diferente
volumen en relación al del hemitórax. |
CONDUCTA TERAPEUTICA
Esta depende de varios factores:
A) Intensidad de los síntomas y alteraciones
funcionales, especialmente la hipoxemia.
B) Volumen del neumotórax, que determina
la cuantía de las alteraciones mencionadas y el tiempo
que demorará la reabsorción del aire. Normalmente,
cada 24 horas se reabsorbe una cantidad de aire equivalente
al 1,25% del volumen del hemitórax, de manera que un
neumotórax de un 15%, por ejemplo, demora 10 - 12 días
en desaparecer si no se extrae el aire.
C) Persistencia de la entrada de aire. La
mayor parte de las veces la rotura pulmonar cierra espontáneamente,
por lo que cuando el paciente es visto ya ha cesado la entrada
de aire a la pleura. Sin embargo, este hecho debe ser demostrado,
pues si hay evidencias de persistencia de entrada de aire,
éste debe ser drenado con una sonda intrapleural, independientemente
de los factores anteriores.
Sobre la base de lo expuesto la conducta
inmediata ante algunas situaciones tipo puede esquematizarse
de la siguiente manera:
- Sujeto previamente sano con un neumotórax
menor de 15%, asintomático, que no aumenta en un
control radiográfico hecho a las 24 horas, queda
en reposo relativo en su casa. Si hay inconvenientes para
esperar la reabsorción espontánea o hay disnea,
puede efectuarse una aspiración con jeringa del aire
usando un catéter plástico fino, introducido
a través de una aguja. La aspiración puede
repetirse si con la primera no logró una expansión
pulmonar satisfactoria. Si el neumotórax es de magnitud
importante y tiene ya algunos días de evolución,
la extracción de aire debe ser paulatina por el peligro
de un edema pulmonar de reexpansión, debido a la
reperfusión de territorios vasculares cuya permeabilidad
ha aumentado por haber estado hipóxicos.
- Sujeto con neumotórax sobre 15%
o que aumenta en los controles radiográficos: colocar
una sonda fina o mediana (10-14 French) en el segundo espacio
intercostal, en la línea medioclavicular. El extremo
de la sonda se conecta a un sistema con trampa de agua.
- Si no se produce una reexpansión
satisfactoria en 48 horas debe recurrirse a un especialista
para agregar succión continua de 20 - 30 cm H2O (Figura
51-3), de manera que el pulmón se expanda, llegando
a ponerse en contacto con la pared, facilitando así
el cierre de la fisura.
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Figura 51-3. Drenaje pleural
aspirativo. A: frasco de recolección. B: frasco
con sello de agua. C: Frasco para regular la presión
de aspiración. A este último se conecta
la bomba de aspiración, debiendo mantenerse un
burbujeo constante. La presión de aspiración
es igual a la longitud de la porción sumergida
en el frasco C (22 cm), menos la longitud sumergida
en el tubo B (2 cm). La presión resultante de
20 cmH2O se mantiene constante aunque vaya subiendo
el nivel del líquido recolectado en el frasco
A.
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4.-Producido el adosamiento pleural y no habiendo
salida de aire por la trampa de agua durante 24 horas, se retira
la sonda. Si no se controla la situación en 48 horas
o no se dominan los procedimientos indicados debe recurrirse
a un especialista.
5.-Si a pesar de las medidas anteriores continúa la
salida de aire por más de 4 días, se debe considerar
tratamiento quirúrgico con ligadura o extirpación
de las bulas responsables.El tratamiento
quirúrgico se plantea de partida en las siguientes
circunstancias:
Segundo episodio de neumotórax
Neumotórax hipertensivo
Neumotórax bilateral
Factores de riesgo : aislamiento
geográfico , buzo, piloto de avión,etc.
Con el tratamiento mencionado un 30% experimentará
un segundo episodio y en éstos la probabilidad de una tercera
recidiva llega hasta un 80%. . Como el sellamiento médico
mediante instilación de suspensión de talco en la
pleura tiene una eficacia limitada, actualmente ha sido desplazado
por la extirpación o ligadura toracoscópica del parénquima
con bulas subpleurales y por el sellamiento pleural por escarificación
de las pleuras visceral y parietal. Este procedimiento quirúrgico
tiene una eficacia cercana al 95%.
Si el paciente es fumador debe instruírsele
sobre el rol del cigarrillo en su accidente y, obviamente, indicarle
perentoriamente la cesación del consumo.
Los vuelos aéreos no son prudentes hasta
que no se certifique mediante una radiografía, 4 a 6
semanas después del hecho, la normalidad del pulmón.
El buceo está contraindicado en forma definitiva, salvo
que se halla hecho un sellamiento con pleurectomía.
NEUMOTORAX ESPONTANEO SECUNDARIO
El neumotorax con pulmón enfermo es similar
al primario, pero presenta síntomas y consecuencias funcionales
de mayor gravedad, ya que las rupturas suelen ser mayores al
producirse en tejido pulmonar anormal unido a bajas reservas
y bajas posibilidades de compensación. Exige, por lo
tanto, una conducta más agresiva. Su causa más
frecuente es el enfisema pulmonar, presentándose también
en asma, lesiones destructivas localizadas y en algunas enfermedades
difusas. Su tratamiento preferencial es toracoscópico
o quirúrgico si no existen contraindicaciones por las
condiciones del paciente.
NEUMOTORAX TRAUMATICO
Aparte de las lesiones por accidentes y agresiones,
merece especial mención el traumatismo iatrogénico.
Los avances médicos de los últimos años
han significado la incorporación de numerosos procedimientos
invasivos, varios de los cuales tienen un riesgo significativo
de neumotórax: biopsia transbronquial, punción
transtorácica, catéter subclavio y ventilación
mecánica. Esta última produce neumotórax
por las altas presiones que se pueden generar en la vía
aérea que hiperinsuflan algunas áreas del pulmón,
provocando su ruptura (barotrauma). La mayor presión
intra-alveolar significa mayor probabilidad de neumotórax
a tensión o a persistencia de la comunicación
broncopleural, obligando a drenaje por tubo pleural.
NEUMOTORAX A TENSION
Es una complicación extremadamente
grave que se puede presentar si la fisura pulmonar adopta la disposición
de una válvula unidireccional, que permite la entrada de
aire a la pleura pero no su salida. Esto significa que la presión
dentro de la pleura llega a ser igual o superior a la atmosférica,
con el consiguiente colapso de todo el pulmón de ese lado
y la desviación del mediastino hacia el lado opuesto con
colapso vascular e interferencia con el retorno venoso (Figura 51-4).
Se observa con frecuencia en trauma torácico y en ventilación
mecánica
Figura
51-4. Neumotórax derecho a tensión.
El pulmón se encuentra totalmente colapsado, el
hemitórax aumentado de volumen y el mediastino
desviado al lado contrario.
El cuadro clínico es alarmante, con disnea
intensa, taquipnea, taquicardia, diaforesis, cianosis e hipotensión,
que aumentan rápidamente. Los signos físicos de
neumotórax extenso son evidentes y se agregan indicadores
de desviación mediastínica, como cambios de posición
del corazón, ingurgitación
yugular y desviación de la tráquea de la
línea media.
El tratamiento
debe ser inmediato, sin perder tiempo en radiografías
o en búsqueda de especialistas. Todo médico
debe estar preparado para drenar un neumotórax a tensión,como
mínimo, mediante una aguja gruesa o un catéter
en el segundo espacio intercostal en
la línea medioclavicular, con lo que se comunica
la cavidad con la atmósfera, transformándose
la situación en un neumotórax abierto. Este
carece de los efectos hemodinámicos mencionados y da
tiempo para instalar un drenaje pleural apropiado y tratar
la causa del neumotórax.
VINCULOS EXTRAPROGRAMATICOS
José Miguel Clavero
Coautor |
