|
|
|
| |
ASPECTOS GENERALES
El traumatismo torácico es conocido
y temido desde la antigüedad. A través del tiempo,
su mejor comprensión y el perfeccionamiento de su tratamiento
han ido mejorando su pronóstico. Así, por ejemplo,
su letalidad durante la Primera Guerra Mundial fue de 24,6% y
en la Segunda descendió a 12%. Los traumatismos torácicos
pueden tener una gama muy amplia de efectos que van desde una
equimosis y dolor local a la más grave insuficiencia respiratoria.
En este capítulo nos centraremos en las lesiones que conducen
a trastornos respiratorios medianos y graves. Un factor que contribuye
a la gravedad de estos pacientes es que con frecuencia presentan
pérdida de conciencia concomitante, por lo cual se carece
de la información que aportan los síntomas y no
se sabe cuál era el estado previo del aparato respiratorio.
Aunque el tratamiento de un traumatismo
importante corresponde a un centro especializado y con experiencia,
cualquier médico puede verse enfrentado a este grave accidente,
por lo que es conveniente conocer los criterios de gravedad, las
principales acciones iniciales que deben o no deben aplicarse
y el adecuado tras aldo al centro que corresponda.
EPIDEMIOLOGIA
En Chile, especialmente
por el aumento de los accidentes del tránsito, se ha producido
en los últimos años un franco aumento de la gravedad
y frecuencia de pacientes politraumatizados con compromiso torácico.
Diariamente se producen entre 20 y 30 muertes por traumatismos
y envenenamientos, lo que representa alrededor de un 12% de todas
las muertes ocurridas en el año. Este volumen de decesos
ubica a los accidentes y violencias como la tercera causa de muerte
en Chile, después de las enfermedades circulatorias y los
tumores malignos. La mayoría de los traumatismos torácicos
ocurre entre los 21 y 60 años, es decir durante la época
más productiva de la vida, con predominio del sexo masculino.
La letalidad en los enfermos que deben ingresar a unidades de
tratamiento intensivo es de aproximadamente un 30%.
ETIOLOGIA
Por su estructura semielástica,
la caja torácica resulta lesionada sólo ante traumatismos
intensos, ya que es capaz de absorber una gran cantidad de energía.
Por esta razón, la gran mayoría de los traumatismos
torácicos importantes se producen como consecuencia de
accidentes muy violentos, con lesión de múltiples
órganos. En nuestro medio, el 76% de éstos corresponde
a accidentes del tránsito (choques y atropellamientos)
y el resto a caídas de altura, aplastamientos, agresiones,
etc.
Los traumatismos torácicos
se asocian a lesiones de otros parénquimas en los siguientes
porcentajes:
| Traumatismo encefalocraneano |
72% |
| Fracturas de extremidades |
33% |
| Fracturas de columna vertebral |
30% |
| Lesiones abdominales |
17% |
| Fracturas de pelvis |
14% |
| Fracturas de cráneo y cara
|
10% |
Sólo en una minoría
de los casos el traumatismo torácico se presenta como lesión
única (10%.) Al compromiso del tórax se agrega el
de otro órgano aislado en cerca de un 30% de los casos;
de otros dos órganos en otro 30% y el de tres o más
en el resto.
PRONOSTICO
Aproximadamente sólo
la cuarta parte de las muertes de los politraumatizados se debe
al traumatismo torácico en sí mismo. La mayoría
de los fallecimientos se producen después de que el enfermo
es hospitalizado y el pronóstico está condicionado
por múltiples factores:
- Gravedad de las lesiones
torácicas y asociadas.
- Reservas fisiológicas
del paciente: edad, estado previo del aparato respiratorio,
otras enfermedades, etc.
- Calidad de la atención
en el sitio del suceso en relación con la mantención
de las funciones respiratoria y circulatoria del paciente.
El tratamiento de estos
pacientes exige amplios conocimientos y experiencia, por lo cual
deben ser referidos a centros especializados a la brevedad posible.
Sin embargo, por las circunstancias en que se presentan, cualquier
médico puede verse obligado a iniciar las primeras etapas
de su atención. Sin entrar en los detalles que sólo
la práctica puede enseñar, se esquematizará
en línea gruesa la conducta a seguir en estos casos, teniendo
presente que con frecuencia el diagnóstico y la terapia
tienen lugar simultáneamente, ya que el tiempo es un factor
extremadamente crítico.
Es útil separar
los problemas y alteraciones en dos grupos:
- Emergencias que amenazan
la vida en forma inmediata, por lo que deben detectarse sistemáticamente
e iniciar tratamiento a la brevedad posible.
- Lesiones que, siendo
potencialmente letales, dan tiempo para un estudio diagnóstico
selectivo que permita formular la indicación terapéutica
adecuada.
EMERGENCIAS QUE EXIGEN ATENCION INMEDIATA
Ante cualquier traumatismo
grave que pone en riesgo la vida se recomienda seguir las pautas
propuestas por el American College
of Surgeons que esquematizan con las letras A, B. C. D y El :
A: AIRWAY–
Vía aérea: es la primera prioridad en cualquier
paciente traumatizado, no solamente en trauma torácico.
De no obtenerse una vía aérea permeable en pocos
minutos el paciente presentará hipoxemia e insuficiencia
respiratoria fatal. Es corriente la retención de secreciones
traqueobronquiales por inconsciencia o dificultad para toser,
a lo que se agrega con frecuencia aspiración de sangre
y vómitos. Esto conduce a obstrucción de la vía
aérea, con atelectasias o infecciones secundarias. Funcionalmente
hay hipoxemia y aumento del trabajo respiratorio. El primer paso
en la permeabilización de la vía aérea es
la eliminación de cuerpo extraños de la boca y faringe
(piezas dentales, prótesis, alimentos) mediante una exploración
digital con el paciente en decúbito lateral, recordando
que si hay sospecha de fractura de la columna cervical es fundamental
inmovilizar la cabeza en extensión. Si la lengua está
hipotónica debe impedirse que se deslice hacia atrás
y obstruya la glotis, evitando el decúbito dorsal, manteniendo
la lengua traccionada o usando una cánula orofaríngea.
Si no se logra buen efecto con estas maniobras, debe recurrirse
a la intubación oro o nasotraqueal que, en lo posible,
debe ser efectuada por personal entrenado. Puede recurrirse a
cricotiroidostomía o a traqueostomía en casos con
lesiones faciales extensas que impidan la intubación por
vía nasal u oral, con fracturas laríngeas que obstruyan
la vía aérea superior o con fracturas de la columna
cervical que contraindiquen la movilización del cuello.
Además de permeabilizar la vía aérea, la
intubación permite aplicar ventilación mecánica,
cuando ésta es necesaria.
B: BREATHING– Respiración : una
vez asegurada la vía aérea la atención debe
dirigirse a lograr una ventilación alveolar adecuada que
asegure un adecuado intercambio gaseoso del paciente. Dado que
en estos pacientes existen múltiples factores de insuficiencia
respiratoria (neumotórax, contusión pulmonar, compromiso de los
centros respiratorios, etc.) es conveniente iniciar la administración
de O2 a la brevedad posible y suspenderla posteriormente si se
comprueba, mediante el examen de gases en sangre, que no era necesaria.
NEUMOTORAX
ABIERTO Y A PRESION.
El aire puede penetrar en la pleura
a través de diferentes vías:
a) Del exterior en
traumatismos torácicos abiertos.
b) A través
de una ruptura pulmonar.
c) A través
de una fisura traqueal o bronquial.
El neumotórax
se califica como abierto cuando se debe a una herida parietal
penetrante y el aire entra y sale a través de ésta
(traumatopnea) con colapso del pulmón. Su tratamiento
definitivo es quirúrgico, pero existen algunas medidas
inmediatas en el manejo inicial y traslado que es necesario
tener presentes. Si la entrada y salida de aire a
pleura (traumatopnea) es importante e interfiere en la ventilación
del pulmón, la herida debe cerrarse o cubrirse para
impedir el paso de aire, colocando previamente un tubo de
drenaje para prevenir la formación de un neumotórax
a presión.
Una situación
de especial gravedad es el neumotórax a tensión,
en el cual la herida o fisura se comporta como un mecanismo
valvular que permite la entrada de aire a la cavidad pleural
durante la inspiración, sin salida durante la espiración.
El aumento progresivo de la presión intrapleural
produce colapso pulmonar y progresivo rechazo del mediastino
hacia el lado contralateral, con compresión de los
vasos venosos (Figura 51-4). Puede causar la muerte si no
se diagnostica rápidamente. Su presencia debe sospecharse
ante disnea creciente, abolición del murmullo pulmonar,
timpanismo y distensión del hemitórax, desviación
de la tráquea hacia el lado opuesto e ingurgitación
yugular. No debe esperarse el cuadro completo para proceder
a insertar la aguja más gruesa disponible o una bráunula
N&or 14, en el tercer espacio intercostal en la línea
medioclavicular del lado comprometido, para así transformarlo
en un neumotórax abierto, lo que da tiempo a la inserción
de un drenaje pleural.
C: CIRCULATION–
. En esta fase del manejo del trauma hay que cohibir los sangramientos
más importantes y de riesgo vital, instalación de
accesos vasculares adecuados que permitan una adecuada reposición
de volumen mediante la administración de coloides y cristaloides;
y al mismo tiempo asegurar una adecuada función de bomba
del corazón
HEMORRAGIA GRAVE
Debe efectuarse un rápido
control de las hemorragias externas. La compresión digital
o con vendajes del vaso roto basta en la mayoría de los
casos para detener la hemorragia y da tiempo para reponer la volemia
y reparar en forma más definitiva la herida sangrante.
Si el paciente presenta
un síndrome de derrame pleural, debe realizarse de inmediato
una punción pleural, que debe ser seguida de un tubo de
drenaje si revela la presencia de sangre. La salida inicial de
más de 1,5 L y la persistencia del sangramiento o de hipotensión
obligan a considerar un tratamiento quirúrgico. El hemotórax
se produce con alta frecuencia y su magnitud depende de los vasos
comprometidos. La circulación pulmonar es un circuito de
baja presión, de manera que la ruptura del pulmón
produce un hemotórax que se estabiliza espontáneamente
cuando la presión intrapleural se hace mayor que la del
vaso lesionado. Por esta razón, el hemotórax progresivo
o "a presión" debe hacer pensar en ruptura de un vaso arterial
parietal del circuito sistémico (intercostales o mamaria
interna). Los síntomas y signos derivan de la extravasación
de sangre y de la ocupación del espacio pleural, con colapso
pulmonar y limitación ventilatoria restrictiva. El peritoneo
debe ser también explorado en este aspecto.
El tratamiento inadecuado
de un hemotórax puede significar infección de la
colección hemática, con formación de un empiema
pleural, u organización de la fibrina depositada con paquipleuritis
que puede llegar a fibrotórax. En
esta última eventualidad es uso de fibrinilíticos
puede resultar útil
SHOCK
Se presenta con frecuencia
y su causa suele ser la hipovolemia, pero existen otras causas
como neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco
y contusión miocárdica que pueden producir shock
central por insuficiencia de la bomba cardíaca.
TAPONAMIENTO CARDIACO
Se denomina taponamiento
cardíaco a la limitación de la expansión
diastólica del corazón por acumulación de
líquido o sangre en el pericardio. El taponamiento traumático
por hemopericardio se produce habitualmente por heridas penetrantes
del corazón, pero también puede observarse en traumatismos
no penetrantes, con desgarro del miocardio. Debe sospecharse en
todo paciente en shock y con ingurgitación de las venas
del cuello. Bastan cantidades moderadas de sangre (200-250 ml)
para provocar un taponamiento con pulso paradójico, presión
venosa central elevada, caída de la presión arterial
y corazón quieto a radioscopia. Además hay taquicardia
y alteraciones electrocardiográficas. La pericardiocentesis
confirma el diagnóstico. El tratamiento es la toracotomía,
descompresión pericárdica y reparación de
la lesión cardíaca sangrante.
D: DISABILITY–
Detección y manejo inicial del lesiones neurológicas
potenciales o evidentes. Toda la atención de un paciente
con trauma debe realizarse con protección cervical para
evitar mayor traumatismo de la médula espinal
E: EXPOSURE - Exposición del cuerpo del
paciente retirando vestimentas del paciente para poder realizar
rápidamente un examen físico acucioso y, al mismo
de tiempo, permitir la pronta aplicación de las acciones
que corresponda.
LESIONES QUE PERMITEN
ESTUDIO DIFERIDO
Estas lesiones permiten
un mayor tiempo para su tratamiento y generalmente se investigan
en un segundo examen una vez controlada la situación
de mayor emergencia. Sólo nos referiremos brevemente
a aspectos básicos de éstas ya que corresponden
al área especializada.
RUPTURA DEL ARBOL
TRAQUEOBRONQUIAL
La ruptura de la vía
aérea constituye una lesión grave, que con gran
frecuencia pasa inadvertida en el examen inicial. La tráquea
y los bronquios pueden ser lesionados por varios mecanismos,
especialmente en traumatismos sobre la pared anterior del
tórax: aumento de la presión intraluminal en
la tráquea por espiración violenta con glotis
cerrada; compresión de los grandes bronquios contra
la columna vertebral, elongaciones bruscas, etc. También
la intubación traqueal hecha en condiciones difíciles
puede ser causa de esta complicación. Los sitios más
frecuentemente comprometidos son la porción membranosa
de la tráquea cercana a la carina y los bronquios principales
cerca de su origen. La lesión puede ser una pequeña
fisura o una ruptura total. Se debe sospechar cuando se produce
enfisema subcutáneo del cuello, neumomediastino, neumotórax
con salida de aire persistente o hemoptisis. El tratamiento
depende de la magnitud de la lesión, ya que en una
fisura puede bastar con la observación, pero si la
lesión es de mayor cuantía se debe considerar
cirugía.
CONTUSION PULMONAR
La contusión
del pulmón es una complicación frecuente en
los pacientes que sufren traumatismos torácicos importantes.
Puede o no estar asociada a fracturas costales, pero siempre
está presente en mayor o menor grado en los enfermos
con tórax volante. En la radiografía, aparece
tempranamente como imágenes de condensación
con límites irregulares, cuya extensión tiene
relación con la intensidad del traumatismo. Desde el
punto de vista anatomopatológico corresponden fundamentalmente
a pequeñas hemorragias intersticiales e intraalveolares
y edema por aumento de la permeabilidad capilar, que traen
como consecuencia caída de la relación  /Q.
El pulmón contundido se hace más rígido,
demandando mayor esfuerzo para su ventilación. lo que
genera un aumento del trabajo respiratorio y disnea importante.
Si bien las sombras radiográficas pueden desaparecer
a las 72 horas de ocurrido el traumatismo, la recuperación
funcional suele demorar 7 a 10 días. La contusión
pulmonar favorece la implantación de infecciones que
agravan el pronóstico de los enfermos. El tratamiento
se centra en oxigenoterapia y monitorización cuidadosa
de la hidratación, para mantener la hemodinamia sin
aumentar el edema. Eventualmente puede ser necesaria la respiración
mecánica.
TORAX VOLANTE
El tórax volante
es una manifestación muy llamativa del trauma torácico
que se debe a la presencia de múltiples fracturas costales
con dos o más rasgos en cada costilla, de manera que
en cada una de ellas queda un segmento intermedio desligado
de los extremos anterior y posterior del hueso. Como consecuencia
de ello, un área de la pared torácica queda
independiente del resto. La zona fracturada o "volante" es
succionada en la inspiración, debido a la negatividad
de la presión intratorácica, produciéndose
el fenómeno contrario durante la espiración.
Esto significa que hay movimientos paradójicos de un
sector de la pared torácica. Si éste es muy
amplio, la ventilación del pulmón inmediatamente
subyacente también se hace paradójica, inspirando
cuando el lado sano espira y espirando cuando el otro inspira.
Esto conduce a un movimiento pendular del aire entre ambos
pulmones, con bamboleo mediastínico que, cuando es
muy marcado, puede producir acodamientos vasculares de gran
riesgo.
Actualmente se duda
que el efecto de estas alteraciones sea crucial en estos pacientes,
cuya gravedad está más bien determinada por
la contusión pulmonar concomitante. El tratamiento
debe encaminarse básicamente al daño pulmonar,
analgesia para controlar el dolor que interfiere en la adecuada
ventilación y eficacia de la tos y, cuando sea necesario,
a estabilizar el segmento volante. En los casos más
graves suele ser necesario recurrir a ventilación mecánica
con presión positiva. Con ésta se cumplen ambos
objetivos: se corrigen los trastornos del pulmón y
éste, adecuadamente distendido, actúa como una
horma de aire que estabiliza el segmento flotante. En casos
de deformación extrema puede recurrirse a fijación
quirúrgica de los fragmentos óseos.
RUPTURA DEL DIAFRAGMA
Se observa en traumatismos
muy intensos, en los cuales generalmente hay lesiones de otras
vísceras abdominales. Esto explica que la lesión
diafragmática pase con frecuencia inadvertida y que
sólo se la diagnostique meses o años después,
al comprobarse el paso de vísceras abdominales hacia
el tórax. El hemidiafragma izquierdo es el más
frecuentemente comprometido, ya que el derecho está
protegido por el hígado. El antecedente traumático
aunque sea alejado obliga a pensar en esta posibilidad y la
lesión debe sospecharse cuando la radiografía
de tórax muestra un aparente ascenso difragmático
y se confirma si se observan vísceras con gas en el
tórax. Su tratamiento es quirúrgico.
PERFORACION ESOFAGICA
Se debe casi siempre
a un traumatismo penetrante. Los síntomas difieren
según su localización: si la perforación
está en el área cervical, el paciente presenta
dificultades para tragar y dolor a la movilización
de la cabeza; si está en el área torácica
es usual la mediastinitis y/o el empiema, con fiebre, dolor
torácico, neumomediastino, etc. El diagnóstico
definitivo se hace con radiografía con medio de contraste
o mediante endoscopia y, mientras más se tarde en hacerse,
peor es el pronóstico. El tratamiento consiste en drenaje
quirúrgico del cuello o tórax, medidas de soporte,
antibióticos y nutrición parenteral total
.
CONTUSION Y RUPTURA
DE MIOCARDIO Y GRANDES VASOS
La contusión
miocárdica se produce especialmente cuando el golpe
se recibe en la cara anterior del tórax, sobre todo
si hay fractura esternal. Puede ser asintomática o
causar dolor precordial. El diagnóstico se basa en
los antecedentes y en las alteraciones electrocardiográficas.
Su evolución y tratamiento son similares a los del
infarto del miocardio, por lo cual deben ser referidas a una
unidad coronaria con recursos quirúrgicos. Las rupturas,
en cambio, son frecuentemente de tal gravedad que provocan
la muerte del paciente en el lugar mismo del accidente, a
menos que el orificio sea pequeño o que las estructuras
que la rodean produzcan un taponamiento.
Las lesiones de la
aorta se observan en los accidentes en que existe una desaceleración
brusca e importante, como son los accidentes de aviación,
choques de automóviles a alta velocidad, caídas
de altura, etc. La gran mayoría de los pacientes muere
de inmediato. La aorta torácica es la que más
frecuentemente se lesiona. Debe sospecharse en todo paciente
que tenga un ensanchamiento de mediastino superior en la radiografía
y confirmarse con estudio angiográfico o de TAC. Radiográficamente
aparece como un falso aneurisma, el que se debe operar rápidamente,
por la posibilidad de nuevos sangramientos inmediatos o tardíos
(hasta 3 semanas).
FRACTURAS COSTALES
SIMPLES
En las contusiones
torácicas son corrientes las fracturas costales, que
comprometen con mayor frecuencia las costillas cuarta a novena.
Su principal manifestación es el dolor, que conduce
a respiración superficial y tos ineficaz con dificultad
para la eliminación de secreciones que, si son abundantes,
significan un riesgo de atelectasias y neumonías. En
enfermos con limitación crónica del flujo aéreo
u otras enfermedades respiratorias crónicas pueden
ser un factor desencadenante de insuficiencia respiratoria.
En los casos con dolor
importante, el tratamiento más adecuado es la anestesia
local del nervio intercostal correspondiente. Si bien el uso
de vendajes compresivos del tórax alivia el dolor,
también reducen la expansión respiratoria del
hemitórax enfermo, con disminución de la eficacia
de la tos, por lo cual no son recomendables.
HEMATOMA PULMONAR
Pasadas 48 horas del
traumatismo, puede aparecer a rayos una sombra irregularmente
redondeada, homogénea y de unos 3 a 4 cm de diámetro,
la que suele corresponder a un hematoma pulmonar. Se produce
por rotura de un vaso mediano con extravasación de
sangre, que se va acumulando progresivamente en el intersticio
hasta que la tensión bloquea la hemorragia. Contrariamente
a la condensación por neumonía o por edema,
la del hematoma puede persistir por semanas y aun meses, planteando
un diagnóstico diferencial con otras masas pulmonares.
CONDUCTA DIAGNOSTICA GLOBAL
De lo expuesto queda
claro que el diagnóstico en un traumatismo torácico
es complejo, siendo imposible establecer un camino uniforme
para todos los casos. No obstante, deben enfatizarse los siguientes
puntos.
- El tratamiento del
traumatismo torácico importante corresponde a centros
especializados. La responsabilidad del médico que
atiende al paciente en primera instancia reside en la correcta
calificación de la gravedad del paciente, su estabilización
y su oportuno y óptimo traslado al centro que corresponda.
- Deben revisarse
metódicamente todos los constituyentes de la pared
y del contenido del tórax, empezando por aquellos
cuya lesión exige el diagnóstico y tratamiento
de mayor urgencia.
- La indemnidad o
la escasez de lesiones parietales externas no excluye la
posibilidad de lesiones internas graves.
- Aunque las lesiones torácicas
sean en un momento las más llamativas, no debe descuidarse
el examen minucioso de todo el resto del organismo, que
puede ser fuente de complicaciones pulmonares o sufrir los
efectos de la disfunción respiratoria.
|
|
|
