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Aun cuando la mayor parte
de los enfermos con insuficiencia respiratoria pueden manejarse
conservadoramente, algunos pacientes no responden a este tipo de
tratamiento y deben conectarse a máquinas diseñadas
para mantener la ventilación alveolar y la oxigenación
tisular dentro de los límites compatibles con la vida. La
ventilación mecánica (VM) se indica en pacientes que
tienen un trastorno grave, pero potencialmente reversible, de la
función respiratoria. En ellos, la VM proporciona el tiempo
necesario para que otras medidas terapéuticas o el curso
de la enfermedad permitan recuperar la función respiratoria.
Dado que el manejo de los respiradores corresponde a médicos
y personal especializado y entrenado, no tiene objeto interiorizarse
en aspectos técnicos, pero es conveniente que conozca sus
indicaciones, riesgos y limitaciones de la ventilación mecánica,
para poder abordar y discutir con los intensivistas la decisión
de ingresar o no a su paciente a una unidad de tratamiento intensivo.
OBJETIVOS
E INDICACIONES
Los principales objetivos de la VM son:
• mejorar el intercambio
gaseoso de O2 y CO2.
• disminuir el trabajo
respiratorio, con lo cual disminuye el costo de oxígeno
de la ventilación y se alivia la fatiga respiratoria,
si ella está presente.
• dar tiempo para
la recuperación de la enfermedad causante de la insuficiencia
respiratoria.
Existen diversos tipos de enfermos en
los que se indica la VM.
Pacientes con
alteraciones neuromusculares. Estos enfermos suelen
tener su pulmón normal, aun cuando éste puede
alterarse secundariamente por complicaciones como atelectasias,
neumonías o aspiración de alimentos. El propósito
de la ventilación mecánica en estos casos es mantener
una ventilación alveolar normal. Debido a que el problema
básico es el funcionamiento anormal del fuelle toracopulmonar,
la indicación de la VM se basa en parámetros que
miden este aspecto. Generalmente
se aceptan las siguientes cifras para decidir la conexión:
• Capacidad vital
menor de 15 ml/kg.
• Frecuencia respiratoria
sobre 35/min..
La hipercapnia es indicación
absoluta de ventilación mecánica, pero es un fenómeno
muy tardío por lo que de ninguna manera debe esperarse
su aparición para tomar la decisión de ventilar
mecánicamente, pues el paciente puede fallecer a los
pocos minutos de instalada la insuficiencia respiratoria global.
Pacientes con
descompensación de una insuficiencia respiratoria crónica.
Los objetivos de la VM en este grupo de pacientes son:
• Llevar la PaO2
a valores sobre 60 mmHg.
• Corregir gradualmente
la hipercapnia evitando así una elevación brusca
del pH.
• Permitir un descanso
de la musculatura inspiratoria fatigada, si tal es el caso,
lo que puede lograrse en plazos de 24-48 horas.
La hipercarbia en sí
misma, si no está condicionando una acidosis respiratoria,
no es indicación de ventilación mecánica
en estos enfermos, ya que suelen presentar retención
de CO2 aún en sus mejores condiciones. Las
indicaciones más corrientes son la presencia de hipoxemia
grave, generalmente asociada con acidemia, que no puede corregirse
con oxigenoterapia, y la aparición de signos de fatiga
muscular inspiratoria. Contribuyen a tomar esta decisión
la presencia concomitante de inestabilidad hemodinámica,
arritmias graves o compromiso progresivo del sensorio.
Pacientes con
extensa ocupación y/o colapso de espacios alveolares.
En estos enfermos, los problemas son la hipoxemia refractaria
a la oxigenoterapia y el excesivo esfuerzo respiratorio por
la rigidez pulmonar con demanda ventilatoria aumentada. Por
lo tanto, las indicaciones de VM se basan en el grado de alteración
del intercambio gaseoso y en la magnitud del trabajo respiratorio.
La indicación habitualmente aceptada es la imposibilidad
de mantener una PaO2
> 60 mmHg con una FIO2 de 50%. La presencia
de taquipnea sobre 35 rpm, el uso marcado de los músculos
inspiratorios auxiliares y el reclutamiento espiratorio de los
músculos abdominales son evidencias clínicas de
un elevado trabajo respiratorio con riesgo de fatiga muscular
inspiratoria. Por lo tanto, si no existe la expectativa de disminuir
a corto plazo este trabajo excesivo, estos signos clínicos
son también indicación de VM. Lo mismo puede decirse
de una CV inferior a 15 ml/kg y una PIM menor de 20 cmH2O, aunque
habitualmente estas mediciones son imposibles de realizar en
forma adecuada por la marcada disnea.
El propósito de
la VM en estas circunstancias es reabrir las zonas no ventiladas
o pobremente ventiladas, mediante la distensión global
del pulmón con la presión positiva del ventilador.
Para ello es especialmente útil el uso de presión
positiva al final de la espiración (PEEP, positive
end expiratory pressure).
Pacientes con
asma bronquial grave. El problema principal de estos
enfermos es el aumento extremo del trabajo respiratorio determinado
por la broncoconstricción, que puede conducir a la fatiga
muscular inspiratoria. La indicación de VM debe plantearse
cuando la evolución es hacia una agravación progresiva
pese a la terapia adecuada. La mantención de una taquipnea
sobre 35 rpm con uso de músculos accesorios de la inspiración;
el paso de la hipocapnia usual del asma a una normocapnia como
preludio de una hipercapnia progresiva, acidosis metabólica,
compromiso hemodinámico y, evidentemente, la aparición
de signos de fatiga muscular, son indicaciones razonables de
ventilación mecánica en este grupo de enfermos.
Los propósitos de la ventilación mecánica
en este caso son corregir la hipoxemia, lograr la mejor ventilación
alveolar posible y permitir el descanso de la musculatura inspiratoria.
Pacientes con
colapso cardiocirculatorio. Son pacientes en paro cardiorrespiratorio
o shock grave de variadas etiologías. En estos últimos,
el paro respiratorio por fatiga muscular inspiratoria, debida
al déficit de aporte de oxígeno por vía
circulatoria, puede preceder al paro cardíaco y precipitarlo
por hipoxemia grave. En estos enfermos el trabajo muscular respiratorio
puede consumir una alta proporción del O2
disponible, especialmente si existen alteraciones mecánicas
del pulmón, dejando escasa cantidad de O2
para otros órganos vitales como corazón y cerebro.
Por esta razón, debe vigilarse cuidadosamente la aparición
de signos precoces de fatiga muscular inspiratoria y conectar
a VM apenas éstos se presenten.
Pacientes con
insuficiencia ventilatoria no recuperable. En este
grupo de pacientes se incluyen aquellos que luego de un episodio
de insuficiencia respiratoria aguda no vuelven a reasumir la
ventilación espontánea, los pacientes con enfermedades
restrictivas crónicas por defectos de la caja torácica
y los pacientes con enfermedades obstructivas crónicas.
En estos dos últimos grupos de pacientes se emplean modalidades
no invasivas de ventilación mecánica que veremos
más adelante.
Enfermos en post-operatorio.
Se usa la VM mientras el enfermo se recupera de los efectos
anestésicos.
Enfermos con
edema cerebral. La VM se utiliza para hiperventilar
al paciente y así producir hipocapnia que contrae los
vasos cerebrales. y así disminuye la hipertensión
endocraneana.
VENTILACION MECANICA INVASIVA
Y NO INVASIVA
La ventilación
mecánica más corriente es la invasiva, en la cual
se conecta el respirador al paciente a través de un tubo
endotraqueal o de una traqueostomía. Cuando la VM se
aplica sin emplear una vía aérea artificial, se
habla de ventilación mecánica no invasiva (VMNI).
La VMNI ha demostrado claramente su utilidad durante las descompensaciones
de los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica
con hipercapnia, evitando la intubación endotraqueal
y disminuyendo la estadía de los pacientes en las unidades
de cuidados intensivos. Aunque la VMNI se ha empleado en la
insuficiencia respiratoria aguda, su utilidad en este grupo
de pacientes no está claramente establecida. La ventilación
mecánica no invasiva puede aplicarse empleando respiradores
que generan presión negativa dentro de una coraza que
rodea el tórax del paciente, cuyo empleo resulta engorroso,
o mediante respiradores de presión positiva que se conectan
al paciente a través de una mascarilla nasal u oronasal,
método que en los últimos años ha ganado
mayor aceptación.
COMPLICACIONES DE
LA VENTILACIÓN MECÁNICA
Durante la VM pueden
producirse numerosas complicaciones, algunas potencialmente
letales. Por esta razón, la ventilación mecánica
sólo debe aplicarse en unidades de cuidados intensivos,
con personal médico y de enfermería entrenado
en esta técnica.
Complicaciones relacionadas
con la vía aérea. El uso de vías
aéreas artificiales expone a los pacientes a los siguientes
riesgos:
• Infección.
El uso de una vía aérea artificial puede introducir
gérmenes del ambiente y de las vías aéreas
superiores al pulmón, al sobrepasar las barreras anatómicas
normales. La contaminación con gérmenes del ambiente
puede reducirse con una adecuada esterilización de los
equipos, cambio cada 48 horas de los circuitos del ventilador
y técnicas asépticas del personal. Sin embargo,
el enfermo puede ser también origen de los gérmenes,
colonizando los circuitos del respirador con bacterias de su
vía aérea alta o de su aparato digestivo y permitiendo
así la directa inoculación de éstos en
su pulmón e incluso la diseminación al ambiente,
con el riesgo de infecciones cruzadas. No existen aún
métodos de rendimiento probado que controlen totalmente
este tipo de colonización.
• Intubación monobronquial.
El tubo endotraqueal puede deslizarse hacia dentro
e intubar inadvertidamente un solo bronquio, generalmente el
derecho, lo que suele resultar en atelectasia del pulmón
contralateral y barotrauma del pulmón intubado. Para
prevenir esta complicación es necesario controlar radiográficamente
el tubo después de instalado, cuidando que su extremo
distal quede a una distancia > 2 cm de la carina principal.
También debe fijarse cuidadosamente a su entrada en la
arcada bucal y anotar la longitud introducida para detectar
precozmente sus desplazamientos accidentales.
• Ulceras traqueales. La estenosis es el
resultado de la ulceración isquémica de la mucosa,
que se produce siempre que la presión aplicada a la pared
exceda por un tiempo prolongado la presión de perfusión
de la mucosa, que es de 20-30 mmHg. Por lo tanto, el empleo
de presiones menores de 25 mmHg en el manguito del tubo disminuye
la frecuencia y la magnitud de estas lesiones. Para esto es
necesario medir periódicamente la presión del
manguito.
Complicaciones relacionadas
con la presión positiva en la vía aérea.
Algunos efectos adversos derivados del uso de presión
positiva durante la inspiración ya han sido mencionados
previamente.
• Efectos cardiovasculares. La presión
positiva intratorácica puede reducir el gasto cardíaco
a través de una disminución del retorno venoso
y, a la vez, por un aumento de la post-carga del ventrículo
derecho determinada por compresión de los capilares en
las áreas mejor ventiladas. Este efecto es más
marcado cuando se utiliza PEEP y existe concomitantemente hipovolemia.
En general, estas complicaciones disminuyen reduciendo la presión
media intratorácica. En otras palabras, no deben emplearse
VC superiores a los recomendados, PEEP excesivos o tiempos inspiratorios
muy prolongados. Cuando a pesar de ello el gasto cardíaco
se compromete, debe recurrirse a infusión de líquidos,
si se sospecha hipovolemia, o a inótropos cardíacos.
Por otro lado, debe tenerse en cuenta que este efecto cardiovascular
indeseable en pacientes con función cardíaca normal
puede contribuir a mejorar el gasto cardíaco en pacientes
con insuficiencia cardíaca congestiva
• Barotrauma.
El barotrauma pulmonar es la ruptura alveolar debida
al uso de presión positiva. Las manifestaciones clínicas
del barotrauma son múltiples: enfisema intersticial,
neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo,
neumoperitoneo, quistes pulmonares a tensión, y quistes
aéreos subpleurales. Como se ha señalado, todas
estas formas de barotrauma se desarrollan por la ruptura de
un alvéolo sobredistendido con penetración de
aire al intersticio perivascular o enfisema intersticial. Desde
allí, el gas puede alcanzar el mediastino, disecando
las vainas perivasculares (neumomediastino), el tejido subcutáneo,
a través de las fascias cervicales (enfisema subcutáneo)
y el abdomen, al descender por el mediastino hacia el retroperitoneo
(neumoperitoneo). Si el gas acumulado en el mediastino alcanza
gran tensión, puede romper la pleura parietal mediastínica
y provocar un neumotórax. La ruptura de alvéolos
cercanos a la pleura visceral puede determinar colecciones de
aire subpleural, cuya ruptura a la cavidad pleural suele causar
un neumotórax. Si el gas acumulado en el mediastino alcanza
gran tensión, puede romper la pleura parietal mediastínica
y también provocar un neumotórax.
Los factores de riesgo
para desarrollar barotrauma no se conocen en su totalidad. Uno
de ellos es la presión que se alcanza en la vía
aérea durante la insuflación, siendo la probabilidad
de barotrauma creciente en la medida que esta presión
supera los 50 cmH2O. Otro es la hiperinsuflación
dinámica, fenómeno que señalamos a propósito
de los pacientes con obstrucción bronquial y que puede
ser minimizado siguiendo recomendaciones ya enunciadas. Un tercer
factor, desafortunadamente no modificable, parece ser el tipo
de enfermedad pulmonar, pues la frecuencia de barotrauma es
mayor en enfermos con asma bronquial, SDRA y en aquellos con
enfermedades necrotizantes del pulmón.
Debido a que el barotrauma es una complicación
potencialmente letal, debe existir una permanente vigilancia,
con radiografías seriadas, en los sujetos de riesgo
y con un alto grado de sospecha frente a deterioros cardiovasculares
súbitos o elevaciones imprevistas de la presión
en la vía aérea.
En resumen, la ventilación
mecánica es un recurso terapéutico de
gran eficacia, cuyas indicaciones , limitaciones y riesgos
deben ser conocidas por todos los clínicos. Sin
embargo, su correcta aplicación exige conocimientos
profundos de fisiopatología respiratoria y cardiovascular,
dominio del funcionamiento mecánico del respirador
y un entrenamiento acabado en medicina intensiva. |
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