El objetivo del examen clínico es establecer
la congruencia del cuadro del paciente con alguna enfermedad definida,
pero esto no siempre es posible en los primeros contactos con
el enfermo, ya que es corriente que las manifestaciones que éste
presenta puedan ser explicadas por más de una enfermedad
y una misma enfermedad puede manifestarse de diferentes maneras.
Nuestro problema será, en consecuencia, detectar e interpretar
los problemas del paciente en forma tal que, con los menores riesgos,
molestias, costos y demoras podamos tomar las decisiones que puedan
ayudar al enfermo, incluso antes de que hayamos logrado alcanzar
un diagnóstico definitivo. Muchas veces debe indicarse
un tratamiento para un síntoma o síndrome muy molesto
o alarmante, aunque no se conozca con seguridad su origen y, en
no raras ocasiones, éste es todo el tratamiento que podremos
hacer, porque no es posible demostrar una etiología precisa,
no existe un tratamiento etiológico o porque no se justifica
buscar la causa. Un buen ejemplo de esto es la pauta de tratamiento
empírico inicial de la neumonía adquirida en la
comunidad (capítulo 64) : es obvio que la identificación
del agente etiológico de la neumonía asegura la
mejor elección de antibiótico, pero esto se logra
en sólo una minoría de los pacientes en los cuales
se intenta, incurriéndose en esfuerzos y costos importantes.
Reconociendo la mala relación costo/beneficio de esta conducta
teóricamente ideal, la pauta recomienda decidir el tratamiento
inicial según considerandos epidemiológicos, gravedad
general del cuadro, edad del paciente y presencia de otras condiciones
patológicas concomitantes, conducta que con rapidez y menos
gastos permite una decisión razonable que resulta adecuada
en la gran mayoría de los casos.
Afortunadamente, los problemas clínicos
más frecuentes admiten una similar conducta En esta parte
del texto se analizará aquellos síntomas que suelen
motivar consulta y aquellos síndromes para los cuales,
por su frecuencia o por su trascendencia, conviene estar preparados
para no perder tiempo ni recursos en improvisaciones.
En los capítulos que siguen plantearemos
una estrategia para obtener la información más significativa
para el problema entre manos y como aplicarla en forma eficiente
a la toma de decisiones. Se supone que se conoce las técnicas
semiológicas, la interpretación de sus resultados,
las características de las enfermedades más frecuentes
y las fuentes de información para lo que no se recuerda
o no se sabe.
CAPITULO 61
EL PACIENTE QUE CONSULTA POR TOS CRONICA
Usualmente la tos es parte de un cuadro clínico
evidente, pero en ocasiones se presenta como síntoma único
o preponderante que se prolonga sin una causa clara. Esta condición
de tos crónica de etiología no precisada es la que
analizaremos a continuación.
Los estudios clínicos sobre esta entidad
la definen convencionalmente como una tos que se prolonga más
de tres semanas y cuya causa no ha sido determinada, aunque se
haya consultado previamente por lo menos a un médico. Algunos
pacientes consultan precozmente por este síntoma, mientras
que otros sólo buscan atención médica después
de meses de tos constante o recurrente.
Las causas de tos crónica son múltiples
y su frecuencia varía marcadamente en distintos estudios
y escenarios. En centros de referencia cuatro condiciones son
las responsables de más del 95% de los casos: el asma bronquial,
las afecciones rinosinusales, el reflujo gastroesofágico
(RGE) y la bronquitis crónica asociada a tabaco u otros
irritantes ambientales. Otras causas se anotan en la Tabla 61-1.
| Tabla
61-1
CAUSAS DE TOS CRÓNICA |
| Frecuentes |
Afecciones rinosinusales
Asma bronquial
Reflujo gastroesofágico
Bronquitis crónica |
| Menos frecuentes
|
| Bronquiectasias
Insuficiencia cardíaca
Cáncer bronquial
Lesiones de vía aérea central
Enfermedades intersticiales
Medicamentos (captopril)
Infección viral
Psicogénicas |
La descarga posterior hacia la faringe de secreciones
derivadas de rinitis alérgicas, sinusitis crónica,
rinitis vasomotora y pólipos nasales alcanza sobre 70-80%
en algunos estudios. Aunque este diagnóstico puede revelarse
por la presencia de rinorrea, carraspera y antecedentes de sinusitis,
es frecuente que el paciente no presente o no perciba estos síntomas
y sólo una búsqueda metódica permite su identificación.
Aproximadamente un tercio de los pacientes con
tos crónica presentan como diagnóstico final un asma
bronquial que, en lugar de manifestarse por disnea sibilante, presenta
tos crónica como "equivalente asmático" .
Esto ocurre especialmente en niños, quienes pueden tener
esta forma de presentación hasta en un tercio de los casos.
Debe sospecharse este diagnóstico si la tos aparece durante
el ejercicio o ante desencadenantes específicos, si presenta
recurrencia estacional o si existen signos de obstrucción
bronquial, aunque sean leves.
El RGE puede producir tos por estimulación
de receptores vagales que se encuentran a nivel del tercio inferior
de esófago o por irritación directa de las vías
respiratorias altas por el jugo gástrico regurgitado. En
un 10 a 21% de los pacientes el RGE puede manifestarse sólo
por tos, sin los signos clásicos de reflujo. Sugiere esta
posibilidad la tos predominantemente nocturna o en decúbito
y su relación con alimentos que favorecen el RGE.
A pesar de su alta frecuencia, la bronquitis crónica
representa sólo un 5% de los pacientes con tos crónica
referidos a consulta especializada, ya que su diagnóstico
se resuelve habitualmente en el nivel primario. Mayoritaria mente
se trata de fumadores, pero también puede deberse a exposiciones
domésticas u ocupacionales a otros irritantes.
De lo expuesto se podría concluir que una
buena anamnesis y un cuidadoso examen físico bastarían
para identificar y solucionar el problema en la mayoría de
los casos. En la realidad esto no es así, ya que en aproximadamente
un cuarto de los casos coexisten más de una enfermedad capaz
de producir tos crónica, por lo que la demostración
y el tratamiento de una de ellas puede no ser suficiente para solucionar
el problema. Además, la presentación de las enfermedades
causales es con frecuencia atípica y la tos enmascara o reemplaza
los síntomas y signos característicos de la enfermedad
basal.
Por estas razones existen pacientes con tos crónica
cuyo problema persiste por años, pese a consultas médicas
repetidas. En estos enfermos son necesarios un estudio de laboratorio
metódico que descarte las enfermedades más frecuentes
y tratamientos de prueba.
ENFRENTAMIENTO
La historia clínica es un aspecto muy importante
de la evaluación. Al concluir la entrevista con un paciente
que consulta por tos crónica el médico debe poder
responder las siguientes preguntas:
- ¿Es efectivamente una tos crónica sin causa evidente?
- ¿Se ha descartado adecuadamente las causas más
graves de tos mediante una radiografía de tórax?
-
¿Hay en la historia y examen físico
elementos que apunten claramente a alguna de las etiologías
más frecuentes? Si la respuesta es positiva puede procederse
al tratamiento de prueba que corresponda, lo que soluciona el
problema en el 50 a 90% de los casos en diversos estudios. Siempre
conviene complementar el interrogatorio en relación a
dos causas que, aunque no son de alta frecuencia, tienen una
fácil solución: el uso de inhibidores de enzima
convertidora de angiotensina para el tratamiento de una hipertensión
arterial (Enalapril, Captopril) y el antecedente de una bronquitis
aguda viral claramente ligada al inicio del problema. En el
primer caso la suspensión del medicamento, que tiene
entre sus efectos secundarios el de provocar tos, puede significar
el fin del problema en más o menos 20 días. En
el segundo caso la tos que se presenta como la de continuación
una infección viral respiratoria desaparece generalmente
en 3 a 8 semanas, de manera que no se justifica entrar en estudios
complejos si aún no se ha cumplido este plazo.
Si el tratamiento de prueba indicado fracasa, corresponde
emprender una búsqueda secuencial sistemática, con
todos los exámenes específicos que corresponda, lo
que cae en el campo especializado.
Si bien los resultados de esta conducta son satisfactorios,
en algunos pacientes pueden pasar varios meses antes de que se controle
la situación. Esta posibilidad debe ser explicada al paciente
en la primera visita, para evitar el desaliento y las pérdidas
de tiempo ligadas a repetidos cambios de médico tratante.
Cuando la historia es sugerente de asma bronquial,
el estudio empieza con una espirometría y si ésta
resulta normal, se procede a realizar un estudio de la reactividad
bronquial mediante una prueba de provocación con metacolina.
Si se confirma el diagnóstico, se inicia la terapia con corticoides
inhalatorios para combatir la inflamación y bloqueadores
beta-2 en aerosol como broncodilatadores. Paralelamente debe buscarse
probables alergenos y removerlos cuando sea posible.
Si la historia sugiere RGE, el estudio más
sensible y específico es la medición continua de pH
esofágico por 24 horas.Tambien es útil la laringoscopia
que puede revelar signos inflamatorios en la comisura posterior
por efecto del ácido regurgitado. Debe tenerse presente que
el tratamiento específico para RGE no cambiará la
sintomatología antes de dos semanas. Esta terapia consiste
en dieta apropiada, uso de antagonistas H2 inhibidores de la acidez
gástrica y procinéticos que facilitan el vaciamiento
gástrico, y elevación de la cabecera de la cama.
En las afecciones rinosinusales, la TAC de cavidades
con cortes coronales permite evaluar la anatomía nasal y
de los senos paranasales. La radiografía simple, que es el
elemento diagnóstico más accesible, presenta limitaciones
en cuanto a la visión de algunas zonas y además puede
dar falsas imágenes. Según el diagnóstico,
la terapia estará centrada en el uso de antibióticos,
antihistamínicos, descongestionantes y corticoides nasales
inhalatorios.
En los pacientes fumadores se debe suspender el
cigarrillo, lo que generalmente conduce a una reducción de
la tos, cualquiera sea su origen.
Si todo lo anterior es negativo, el estudio especializado
deberá completarse con otros exámenes para descartar
causas menos frecuentes. |
