CAPITULO 62

HEMOPTISIS
 
     
     
     
     

 

  
 

Este signo es generalmente motivo de consulta de urgencia  al médico que esté disponible, independientemente de su especialidad. Una vez que se ha comprobado que lo eliminado por la boca es sangre y que proviene de las vías aéreas subglóticas, es necesario proceder con tranquilidad, rapidez y seguridad porque:

  • el paciente está generalmente muy angustiado.
  • el sangramiento puede ser la primera manifestación de enfermedades graves como TBC o cáncer.
  • en ocasiones, la hemorragia en sí misma puede ser fatal.

Los sangramientos inferiores a 100 ml en 24 horas generalmente no significan riesgo inmediato y el problema médico básico es el diagnóstico etiológico. En cambio, en sangramientos sobre 600 ml en 16 horas, o menos si las reservas fisiológicas del paciente son limitadas, puede ser necesario considerar recurrir precozmente a tratamientos invasivos, incluida exéresis quirúrgica del lóbulo sangrante, cualquiera sea la enfermedad causal, ya que existe un riesgo considerable de muerte por asfixia o anemia aguda. La conducta ante cantidades intermedias varía según los recursos y experiencia del centro en que se atiende al enfermo y las condiciones en que éste se encuentre. Las decisiones en este aspecto son difíciles y es prudente que el enfermo que sangra más de 100 ml sea hospitalizado, dado lo impredictible de la evolución del sangramiento.

CONDUCTA ANTE LA HEMOPTISIS

Por la multiplicidad de variables en juego, no se puede pretender dar una pauta detallada y rígida, pero existen algunos pasos básicos que pueden esquematizarse de la siguiente manera:

  1. Determinar la magnitud de la hemorragia y decidir si ésta tiene carácter masivo, o sea, que significa en sí misma un riesgo vital, cualquiera que sea su causa.
  2. Si la hemoptisis es leve o moderada, la primera prioridad es el diagnóstico etiológico, lo que puede exigir concurso de un especialista. Aunque por frecuencia no se justificaría, es útil proceder como si el paciente tuviera una tuberculosis o un cáncer mientras no se demuestre lo contrario. La historia y el examen físico pueden dar orientaciones diagnósticas importantes, pero siempre deben complementarse con una radiografía de tórax. Una placa normal prácticamente descarta una tuberculosis activa, pero puede no revelar un cáncer, bronquiectasias, embolia pulmonar, carcinoide bronquial, etc. Si hay alteraciones radiográficas, éstas pueden restringir el campo diagnóstico a algunas posibilidades que se estudiarán con los exámenes que corresponda. Debe tenerse presente que la sangre de la hemoptisis puede ser aspirada y dar sombras de relleno alveolar, por lo que la interpretación de la radiografía debe ser cautelosa. En los pacientes con riesgo de cáncer ( fumadores sobre 35 años), aunque tengan radiografía normal y, más aun, si tienen imágenes radiográficas directas o indirectas compatibles con cáncer, debe completarse el estudio con fibrobroncoscopia y TAC. Una vez descartada la tuberculosis activa y el cáncer, se seguirá la búsqueda de las otras causas sugeridas por el cuadro global del paciente. Con alguna frecuencia no será posible identificar alguna de las causas importantes y, por eliminación, se terminará inculpando a una inflamación de las vías aéreas, lo que puede ser cierto. Sin embargo tal posibilidad no debe plantearse nunca sin antes haber descartado con seguridad las causas de mayor trascendencia.
  3. Si la hemoptisis es masiva (alrededor del 5% de los casos) y significa riesgo de asfixia por aspiración de sangre o anemia, el estudio diagnóstico puede esperar y la prioridad se traslada a detener el sangramiento, evitar su aspiración y corregir la anemia. El criterio de 600 ml en 16 horas para aplicar el calificativo de "masiva" es convencional, y debe complementarse con la evaluación de la capacidad del enfermo para despejar su vía aérea, el estado de su función respiratoria y sus posibilidades de compensar la anemia aguda. La consideración simultánea de estos aspectos permite usar el concepto de hemoptisis potencialmente fatal que es más útil que el de masiva. El manejo de esta situación exige de experiencia y recursos especializados, de manera que la responsabilidad del médico que recibe al paciente es referirlo oportunamente a un centro donde sea posible identificar el sitio del sangramiento mediante broncoscopia, angiografía bronquial o cintigrafía con glóbulos rojos marcados con cromo radioactivo. Esta definición permitirá el uso local de vasoconstrictores, taponamiento con gelita, aislamiento del bronquio sangrante mediante un catéter endobronquial premunido de un globo inflable y, eventualmente, la extirpación quirúrgica del lóbulo o segmento. En casos no operables, se ha empleado con éxito variable la embolización de las arterias bronquiales a través de un catéter introducido por vía aórtica.

La letalidad de hemorragias masivas en centros especializados es de un 10%, mientras que en pacientes tratados fuera de este ambiente puede subir al 50%.

Por la cantidad de variables en juego no existen estudios concluyentes en relación con el tratamiento medicamentoso. Los antitusivos pueden disminuir el sangramiento al sedar la tos, pero tienen el riesgo de facilitar la retención de sangre en la vía aérea. Su uso por lo tanto debe ser muy cauteloso. Iguales prevenciones son aplicables a los sedantes. El rol de los coagulantes, salvo que existan trastornos de coagulación, no ha sido taxativamente definido, pero hay posiciones favorables a su empleo y pueden contribuir a tranquilizar al enfermo que no se resigna a esperar sin hacer nada.