CAPITULO 63

CONDUCTA ANTE LA DISNEA

 
     
     
     
     

 

  
 

Cuando la disnea forma parte de un conjunto de síntomas, el diagnóstico se enfrenta generalmente de acuerdo al patrón del conjunto, pero hay casos en que la disnea es el síntoma único o predominante. En este capítulo se aborda el proceso diagnóstico en esta última situación.

La disnea es una sensación que abarca un amplio espectro que va desde lo que siente el sujeto sano que exige su aparato respiratorio al límite de su capacidad, hasta la permanente angustia del enfermo que siente la dificultad respiratoria, incluso en reposo. La escala entre ambos extremos es tan gradual que, en los casos de instalación paulatina, el paciente demora un tiempo en captar el cambio y consulta cuando la disnea ya interfiere notoriamente con sus actividades. Es corriente que, en sus primeras etapas, se atribuya la molestia a falta de entrenamiento físico, a sobrepeso o a la edad, siendo a veces necesario un interrogatorio dirigido para que el paciente tome conciencia de una limitación a la cual se ha habituado. Diferente es la situación en la disnea aguda que aparece súbitamente, en la cual la angustia que produce es motivo de consulta urgente.

Por tratarse de una sensación subjetiva puede haber problemas de comunicación, siendo conveniente que el paciente explique lo que quiere decir al relatar sus molestias. La palabra "cansancio" puede referirse tanto a dificultad respiratoria como a fatiga muscular de las extremidades inferiores, y se puede llamar "ahogo" a la disnea, al trapicamiento o a una crisis de angustia. Comprobado que lo que aqueja al paciente es disnea, es útil considerar su forma de inicio, con lo cual se limita el número de enfermedades a considerar. A esta primera aproximación se agregará la información que aportan el examen físico y los dos exámenes auxiliares de mayor utilidad en este análisis diagnóstico, que son la espirometría y la radiografía de tórax. La medición de gases arteriales está indicada si se plantea además la existencia de insuficiencia respiratoria.

La espirometría permite definir la existencia y el tipo de alteración ventilatoria, objetivar su magnitud  y reversibilidad con broncodilatador y establecer un punto de partida para el control de la evolución espontánea o bajo tratamiento. La identificación de un patrón restrictivo estrecha el campo diagnóstico y el de una alteración obstructiva, da inicio a una pauta que se verá más adelante. Es importante recordar que es este caso, la magnitud de la disnea se relaciona mejor con los índices de hiperinsuflación  que con el VEF1.

Si el examen resulta normal puede tratarse de una afección episódica, como el asma, o de una disnea  por aumento de demanda ventilatoria(altura, anemia, intoxicación CO, ansiedad). En casos de disnea extrema, es probable que el paciente no pueda colaborar adecuadamente como para hacer el examen.

La radiografía de tórax permite demostrar o descartar alteraciones pulmonares o cardíacas detectables por este medio: lesiones del parénquima pulmonar, neumotórax, derrame pleural, cardiomegalia, etc.

POSIBILIDADES DIAGNOSTICAS ANTE UNA DISNEA DE INICIACION BRUSCA

  • Obstrucción bronquial difusa: mientras el paciente está con disnea las sibilancias casi siempre están presentes, de manera que el problema básico no es detectar la obstrucción sino su causa. No es siempre fácil determinar si se trata de una primera crisis de asma o de una bronquitis por infección o irritantes. Los antecedentes alérgicos pueden inclinar hacia asma; los signos de infección respiratoria hacia bronquitis, y la inhalación de un irritante sugiere una bronquitis química, pero estos hechos no son suficientemente específicos y será la evolución la que aclare definitivamente el diagnóstico. Esta demora no impide que se inicie de inmediato el tratamiento del trastorno fisiopatológico obstructivo, común a todas estas condiciones.

  • Obstrucción aguda de la tráquea o laringe: se manifiesta por estridor y puede deberse a laringoespasmo, epiglotitis o aspiración de cuerpo extraño, en cuya diferenciación es importante la anamnesis y ayuda el patrón característico de la curva flujo-volumen, pudiendo ser necesaria la endoscopia.
  • Neumotórax espontáneo: cabe sospecharlo ante disnea y dolor pleural de iniciación súbita, sobre todo en un individuo joven longilíneo o personas con causas predisponentes, como enfisema y algunas enfermedades intersticiales. Cualquiera sea el resultado del examen físico, debe hacerse una radiografía de tórax para ratificar el diagnóstico y cuantificar la cuantía del neumotórax.
  • Embolia pulmonar: si existen condiciones predisponentes para tromboembolismo, una disnea y taquipnea agudas pueden ser su única manifestación. Al plantearse la sospecha , debe investigarse la trombosis venosa de extremidades y la embolización pulmonar mediante angio-TAC, angiografía o cintigrafía.

  • Edema pulmonar cardiogénico: suelen existir antecedentes cardíacos, pero estos pueden haber sido subvalorados o tratarse de un infarto agudo del miocardio. Con frecuencia el enfermo presenta la molestia en decúbito y se alivia al sentarse(ortopnea) o puede presentar expectoración espumosa blanca o rosada característica de edema pulmonar. Generalmente se auscultan abundantes crepitaciones basales y el examen cardíaco suele ser anormal. La radiografía muestra congestión pulmonar y edema alveolar, usualmente en forma simétrica. La cardiomegalia es frecuente, excepto en infarto del miocardio y algunas valvulopatías mitrales.

  • Edema pulmonar de permeabilidad: en todo paciente que tenga alguna de las condiciones capaces de llevar a un distrés respiratorio del adulto como sepsis, shock, quemaduras, pancreatitis, politraumatismos, inhalación de gases irritantes, ahogamiento por sumersión, etc, la situación es diferente: no se debe esperar que el paciente se queje de disnea sino que vigilar estrechamente al paciente para detectarla la condición apenas se manifieste. El aumento de la frecuencia respiratoria es muy sensible y, aunque es inespecífico, si aparece no hay que ignorarlo. La comprobación de una reducción progresiva de la capacidad vital es un signo de gran valor, que frecuentemente precede a la alteración radiográfica. Igual valor tiene el aumento de la diferencia alvéolo-arterial de oxígeno. Ante la menor sospecha de esta complicación, el enfermo debe ser referido a un centro asistencial que cuente con una unidad de tratamiento intensivo. Este tipo de edema debe también sospecharse si la disnea se presenta en una persona que ha subido rápidamente a la altura,

POSIBILIDADES DIAGNOSTICAS ANTE UNA DISNEA DE INICIACION GRADUAL

  • Enfermedad pulmonar crónica obstructiva(EPOC): es la causa más frecuente de disnea gradual progresiva y su estudio se expone en el capítulo 36.
  • Derrame pleural: la acumulación de líquido puede manifestarse sólo por disnea. El examen físico y la radiografía son aclaratorios.
  • Enfermedades infiltrativas difusas: con frecuencia su primera manifestación es la disnea progresiva con examen físico e incluso radiografía, poco concluyentes. La espirometría y los gases en reposo y ejercicio dan alteraciones restrictivas y    trastornos /Q característicos. Cuando hay antecedentes de exposición ambiental o de uso de ciertos medicamentos, es posible identificar agentes causales.
  • Enfermedades neuromusculares: generalmente la enfermedad causal es evidente antes de la aparición de la disnea cuya generación es compleja y puede presentarse antes de sea evidente la fatiga o el compromiso de la musculatura respiratoria .
  • Hipertensión pulmonar primaria o secundaria: la disnea en esfuerzos es muy frecuente y estaría relacionada importantemente con la limitación del flujo cardiaco.
  • Disnea psicogénica: puede sospecharse de partida por su relación con el estado emocional, suspiros frecuentes, sensación de no poder tomar todo el aire que quisiera, falta de relación con el ejercicio y, obviamente, ausencia de otra enfermedad. La espirometría normal rubrica el diagnóstico y es indispensable para tranquilizar al paciente.
  • Obesidad: salvo casos extremos no causa sino que agrava la disnea debida a otras etiologías.
  • Cifoescoliosis: el diagnóstico es obvio y debe estudiarse si hay concomitancia de enfermedad cardio-pulmonar y evaluarse la musculatura respiratoria.

El análisis descrito permite llegar en la mayoría de los casos a un nivel diagnóstico suficiente para decidir una conducta y tratamiento adecuados. Los casos que no puedan clasificarse corresponden a formas atípicas o a causas infrecuentes que necesitarán de un estudio especializado.