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CAPITULO 64MANEJO CLINICO DE LAS NEUMONIAS |
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Los hallazgos de la radiografía de tórax son frecuentemente inespecíficos y pueden ser ocasionados por múltiples enfermedades infecciosas y no infecciosas que afectan el parénquima pulmonar. De este modo, el diagnóstico de neumonía debe estar sustentado en un cuadro clínico compatible (fiebre, tos, expectoración, calofríos, dolor torácico, disnea) asociado a la presencia de infiltrados pulmonares de aparición reciente en la radiografía de tórax.
EVALUACION DE GRAVEDAD. El amplio espectro de gravedad de la neumonía explica la amplia variación en la letalidad comunicada en la literatura en los distintos contextos clínicos. Así, el paciente con neumonía que no presenta factores de riesgo manejado en el ámbito ambulatorio tiene una letalidad inferior al 1-2%, elevándose a 5-15% en los pacientes que deben hospitalizarse y 20-50% en aquellos admitidos a la Unidad de Cuidados Intensivos. Por otra parte, la gravedad del paciente con neumonía adquirida en la comunidad que recurre a atención ambulatoria (consultorios y servicios de urgencia) puede variar entre un cuadro infeccioso leve hasta uno de extrema gravedad con riesgo vital Es necesario evaluar objetivamente la gravedad de los pacientes para decidir si es necesaria su hospitalización, determinar el servicio en que se internarán (sala de cuidados generales, unidad de cuidados intermedios o UCI), decidir la solicitud de exámenes complementarios y escoger el tratamiento antibiótico empírico. En la Tabla 64-2 aparecen los criterios de gravedad de las neumonías actualmente en uso en nuestro país.
En el ámbito ambulatorio, donde no se dispone de exámenes complementarios, se recomienda evaluar la gravedad de los pacientes con neumonía considerando las variables anotadas en la Figura 1.
Figura 64-1. Esquema de evaluación de gravedad de pacientes.
En ausencia de factores de riesgo se recomienda manejo ambulatorio; en presencia
de un factor de riesgo la toma decisión de manejo ambulatorio
o en el hospital se decide según la experiencia previa
y el juicio clínico del tratante, y en presencia de dos
o más factores de riesgo se recomienda referir al hospital.
Obviamente, el uso de estas recomendaciones no es rígido
y sólo debe servir de guía para tomar decisiones,
sin abandonar otros criterios clínicos razonables. TRATAMIENTO ANTIBIOTICOAunque no ha sido corroborado por un estudio prospectivo amplio, existe un consenso generalizado que la iniciación del tratamiento antibiótico lo más precoz posible es un factor importante para disminuir la mortalidad. Se han propuesto ventanas de 4 u 8 horas, no debiendo postergarse la decisión en espera de exámenes cuyos resultados no estén disponibles en pocas horas.
CON AGENTE CAUSAL IDENTIFICADOSi se conoce el agente causal de una neumonía, la elección del tratamiento es relativamente fácil, ya que en la mayoría de los casos es posible indicar un antibiótico útil, de costo razonable y de toxicidad relativamente baja. En la Tabla 64-3 aparecen los antibióticos de primera y segunda elección actuales. Como el esfuerzo de identificar el germen causal no es costo/efectivo en todos los pacientes, ésta se reserva para los pacientes mas graves , aquellos en que el tratamiento empírico no demuestra eficacia o en pacientes que han estado en un entorno epidemiológico diferente al general de la localidad.
Esta información está en continua revisión
y actualización, de manera que es necesario consultar
periódicamente, o cuando el caso lo requiera, sus
actualizaciones en Internet. En la tabla no están incluidas las neumonías
virales que se analizan en el el capìtulo 30. SIN AGENTE CAUSAL IDENTIFICADOEn la práctica clínica se identifica el agente
causal sólo en una pequeña fracción de
los pacientes, pero en la mayoría se puede realizar
un tratamiento empírico adecuado .
En las neumonías adquiridas en la comunidad, el S. pneumoniae es el agente más frecuente, por lo que siempre debe ser cubierto, cualesquiera sean los resultados de los exámenes microbiológicos, ya que, como hemos visto, existe la posibilidad de agentes causales múltiples y de fallas en el procesamiento de la muestra. Esto significa que los antibióticos que cubren mal a este germen, tales como aminoglicósidos y algunas quinolonas (ciprofloxacina), nunca deben prescribirse como antibióticos únicos en neumonías extrahospitalarias. En Chile, un tercio de las cepas de S. pneumoniae muestra susceptibilidad disminuida a penicilina y en el 18% de los casos la resistencia es alta (Concentración Inhibitoria Mínima ICM >2 µg/ml); mientras que la resistencia a eritromicina fluctúa entre 10-15% y a cefotaxima entre 2-10%. La implicancia clínica de la resistencia a antibióticos de S. pneumoniae es controvertida, ya que algunos estudios han demostrado que la resistencia a penicilina con niveles de CIM entre 0,1 y 2 µg/ml no se asocia un mayor riesgo de complicaciones y muerte. Sin embargo, se ha comunicado un aumento de la letalidad en pacientes con neumonía neumocócica con CIM >4 µg/ml para penicilina. Afortunadamente, no se han comunicado cepas con este nivel de resistencia en la población adulta de nuestro país. Varios estudios han demostrado la eficacia de los agentes betalactámicos en el tratamiento de la neumonía neumocócica con CIM para penicilina inferior a 4 µg/ml. La elección del tratamiento antimicrobiano empírico requiere un conocimiento actualizado de las sensibilidades de múltiples gérmenes, pero este proceso ha sido simplificado mediante recomendaciones realizadas por paneles de expertos que revisan en forma sistemática la literatura médica sobre el tema. La guía clínica nacional, actualizada el año 2005, divide en cuatro categorías a los pacientes, considerando su edad, gravedad, necesidad de hospitalización y presencia de enfermedades concomitantes. La importancia de realizar esta categorización correctamente se comprende al considerar el riesgo que corre un paciente grave que no se hospitaliza y el despilfarro y bloqueo de recursos que significa hospitalizar un enfermo que no lo necesita. Grupo I. Pacientes menores de 65 años, sin comorbilidad ni factores de riesgo, en condiciones de manejo domiciliario. Los agentes etiológicos más frecuentes en esta categoría son S. pneumoniae, H. influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y los virus respiratorios. El tratamiento antibiótico empírico de la neumonía ambulatoria debe cubrir fundamentalmente a S. pneumoniae y H. influenzae, y ocasionalmente es necesario cubrir el Mycoplasma, las Chlamydia y la Legionella. Se recomienda el uso de amoxicilina en dosis elevadas (3 g/día) y como alternativa, o en caso de alergia a betalactámicos, prescribir un macrólido como eritromicina, claritromicina o azitromicina. Los resultados esperables en pacientes de esta categoría son satisfactorios en la enorme mayoría (letalidad menor de 1-2%) y rara vez existe la necesidad de hospitalizar al paciente por agravación (5% de los casos). No obstante, es necesario controlar su evolución cuidadosamente. El paciente debe acudir a control al finalizar el tratamiento antimicrobiano o inmediatamente en caso de evolución desfavorable: persistencia de la fiebre por más de tres días, aumento de la dificultad respiratoria o compromiso del estado general, aparición de criterios de gravedad. Grupo II. Pacientes que no requieren hospitalización por gravedad, pero son mayores de 65 años y/o presentan una patología concomitante. Para estos efectos, las comorbilidades importantes son las siguientes - Cardiopatía coronaria o insuficiencia cardíaca congestiva
- Enfermedades respiratorias crónicas (EPOC, bronquiectasias)
- Diabetes mellitus
- Enfermedad cerebrovascular con secuela motora o demencia
- Insuficiencia renal crónica
- Enfermedad hepática crónica
- Alcoholismo
- Desnutrición
- Neoplasias
- Otra condición que altere significativamente el estado general
Los agentes causales más probables en este grupo son S. pneumoniae, H. influenzae y virus respiratorios, siendo menos probable la infección por gérmenes atípicos, bacilos gramnegativos, S. aureus, Moraxella spp. y otros. En esta categoría, que tiene mayor riesgo de complicaciones, se recomienda el uso de agentes betalactámicos vía oral (amoxicilina-ácido clavulánico o cefuroxima). Como régimen alternativo, o en caso de alergia a los betalactámicos, se recomienda prescribir un macrólido como eritromicina, claritromicina o azitromicina. Si el cuadro clínico-epidemiológico sugiere infección por microorganismos atípicos, se puede agregar un macrólido al antibiótico betalactámico. Los resultados muestran una letalidad baja de 1-3% y existe necesidad de hospitalizar posteriormente hasta en un 10% , por lo que estos enfermos deben ser controlados muy estrechamente. Grupo III. Pacientes que deben ser hospitalizados, pero sin gravedad extrema. En Chile, la letalidad de los pacientes con neumonía hospitalizados en sala de cuidados generales varía entre 3% y 20%. Los patógenos respiratorios más relevantes en esta categoría son el S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae y Legionella spp., los bacilos gramnegativos entéricos y los anaerobios. Se sugiere tratar con agentes betalactámicos (cefalosporina de tercera generación, amoxicilina-ácido clavulánico) agregando un macrólido en caso de sospecha de Legionella o Mycoplasma spp. El antibiótico prescrito debe ser administrado precozmente, idealmente dentro de las primeras ocho horas de realizado el diagnóstico, porque el retraso en el inicio de tratamiento se ha asociado a mayor riesgo de complicaciones y muerte. La hospitalización no sólo se indica por gravedad, sino que también por razones socioeconómicas o culturales ( ruralidad extrema, analfabetismo, falta de red de apoyo, trastornos psiquiátricos, alcoholismo, etc.). Por lo tanto, si un paciente del grupo I se hospitaliza por estas razones, debe emplearse el tratamiento de ese grupo. Grupo IV. Pacientes con neumonía comunitaria grave que deben ser hospitalizados en la Unidad de Intermedio o UCI. La definición de gravedad extrema se basa en los siguientes factores:
En esta categoría se concentran los pacientes de alto riesgo de complicaciones y muerte. La letalidad de la neumonía comunitaria grave manejada en la UCI fluctúa entre 17% y 50%. Los patógenos más importantes aislados en pacientes con NAC grave son S. pneumoniae, bacilos gramnegativos entéricos, Legionella spp., S. aureus, H. influenzae, anaerobios estrictos, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y los virus respiratorios. Debido al elevado riesgo de complicaciones y muerte asociados a la NAC grave, se recomienda la administración de tratamiento antibiótico combinado (agente betalactámico asociado a macrólidos u fluoroquinolonas) por vía endovenosa con prontitud una vez establecido el diagnóstico. En general, la duración del tratamiento antibiótico fluctúa entre los 10 y 14 días, dependiendo de la evolución clínica y el agente causal de la neumonía. Es fundamental tener presente que en las neumonías que presenten factores de riesgo por el posible germen causal o por las condiciones del paciente debe obtenerse de inmediato ayuda especializada, ya que la sobrevida depende críticamente de un diagnóstico y tratamiento adecuados. CRITERIOS DE ESTABILIDAD CLÍNICALa mayoría de los pacientes con neumonía se estabilizan clínicamente entre el segundo y tercer día de tratamiento. La estabilización clínica se produce cuando se normalizan los signos vitales, el estado mental retorna a la condición basal y mejora el intercambio gaseoso disminuyendo los requerimientos de oxígeno. Se ha enfatizado que la estabilidad clínica debe mantenerse por lo menos durante 24 horas con n el mismo tratamiento. Una vez que se alcanza la estabilidad clínica y el paciente puede comer o alimentarse por una sonda nasoenteral o gastrostomía se recomienda realizar el cambio de la terapia antibiótica parenteral a la vía oral o enteral. Esto ocurre en la mayoría de los casos entre el tercer y quinto día de tratamiento. Se han reconocido grupos de pacientes que suelen demorar más en alcanzar la estabilidad clínica sin que esto implique una falla del tratamiento empírico inicial. En esta categoría se encuentran los adultos mayores, los pacientes con neumonía grave, insuficiencia cardíaca descompensada o enfermedad pulmonar obstructiva crónica avanzada. La bacteremia inicial no parece ser un factor determinante para decidir prolongar el tratamiento antibiótico endovenoso, si se cumplen los criterios de estabilidad clínica. La aplicación correcta de los criterios de estabilidad clínica para realizar el cambio a la vía oral permite disminuir la duración de la hospitalización sin aumentar los riesgos para el enfermo. Se recomienda que una vez cumplidos los criterios de estabilidad clínica y cambio a la vía oral se puede indicar el alta hospitalaria el mismo día o a más tardar al día siguiente. Los pacientes que son dados de alta con uno o dos signos vitales inestables tienen mayor riesgo de rehospitalización o muerte en el seguimiento a los 30 días. Por lo anterior, se recomienda asegurar que el paciente cumpla los criterios de estabilidad clínica y cambio a la vía oral antes de decidir el egreso hospitalario. Los antimicrobianos disponibles en nuestro medio que han sido evaluados en el cambio a la vía oral son amoxicilina-ácido clavulánico, cefuroxima, claritromicina y levofloxacina.
CRITERIOS DE FRACASO DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICOUn problema difícil de resolver es decidir cuándo un determinado esquema terapéutico puede considerarse fracasado. Esta situación debe ser diferenciada de otras causas de persistencia o agravación del cuadro clínico, tales como sobreinfecciones por otros microorganismos resistentes, complicaciones con germen sensible como empiemas o infecciones metastásicas, fiebre por drogas, neumopatías no infecciosas (Tabla 64-1), etc. Se considera que existe falla clínica o falta de respuesta al tratamiento empírico inicial en los pacientes con neumonía que luego de 72 horas de tratamiento antibiótico no presentan mejoría significativa de los síntomas respiratorios, persisten con fiebre (>38 °C, presentan deterioro progresivo del intercambio gaseoso con eventual necesidad de ventilación mecánica, desarrollan shock o sepsis grave, o presentan progresión rápida de los infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax. No todos estos elementos van a evolucionar e igual modo de manera que la calificación de fracaso se basa en una especie de balance global en el que pesa la experiencia clínica. Este grupo de pacientes tiene alto riesgo de complicaciones y muerte, por lo que se suele requerir manejo multiprofesional con la participación de especialistas en enfermedades infecciosas y enfermedades respiratorias. No existe ningún índice que pueda considerarse infalible para evaluar la respuesta a un esquema antibiótico y, por lo tanto, es conveniente tener presente algunos hechos : a) En las neumonías neumocócicas, la caída de la temperatura en el tratamiento con penicilina puede ser lenta: el porcentaje de pacientes que continúa febril al tercer día de tratamiento es de 25%, al cuarto día baja a 10% y se llega a 0% solamente al décimo día. b) La caída de la temperatura es más lenta en abscesos
pulmonares y empiemas, así como también en neumonías
bacterémicas, infecciones graves manejadas en UCI y aquellas
ocasionadas por gérmenes más agresivos (bacilos gramnegativos
y S. aureus). f) La fiebre por drogas se puede presentar junto con otras manifestaciones alérgicas, como exantemas, eosinofilia o también como única manifestación de hipersensibilidad. Se observa en un 1 a 10% de los pacientes en tratamiento con cefalosporinas, penicilinas, sulfonamidas y anfotericina B. La lentitud en la caída de la temperatura y el deterioro inicial que se observa en algunos pacientes tratados con antibióticos adecuados deben tenerse en cuenta para evitar el frecuente error de concluir que la "falta de respuesta" a esos antibióticos se debe a que los microorganismos considerados inicialmente como causales de la neumonía no están presentes. En consecuencia, en la mayoría de los casos no es justificable tratar empíricamente otros microorganismos y dejar de cubrir los gérmenes inicialmente considerados como más probables. Las principales causas que deben considerarse ante una falla clínica son las siguientes: Retardo espontáneo en la resolución clínica. Esta
condición clínica no es fracaso de tratamiento,
ya que los enfermos suelen mejorar sin necesidad de modificar
el esquema antimicrobiano inicial.
Indicación de antibióticos inapropiados. Se recomienda revisar
el espectro antibacteriano, la vía y dosis de los antibióticos
prescritos en cada caso.
Presencia de un patógeno resistente. Se recomienda revisar el antibiograma
de los gérmenes aislados en los cultivos, especialmente
considerando la presencia de S. pneumoniae resistente a
betalactámicos y macrólidos, H. influenzae productor
de betalactamasa, S. aureus meticilina resistente y bacilos
gramnegativos entéricos multirresistentes.
Patógeno no cubierto por el tratamiento empírico inicial. Se
recomienda modificar el esquema antibiótico de acuerdo
a los resultados de los exámenes microbiológicos,
especialmente en la infección por gérmenes atípicos
(Mycoplasma spp., Chlamydia spp., Legionella pneumophila),
S. aureus o P. aeruginosa y Mycobacterium tuberculosis.
Sospecha de inmunosupresión. En pacientes con factores de riesgo
de inmunosupresión (ej. tratamiento esteroidal, infección
por VIH, quimioterapia, trasplante, etc.), se recomienda la búsqueda
sistemática de patógenos oportunistas tales como
Pneumocystis jiroveci, Mycobacterium avium intracellulare,
Nocardia asteroides y Rodococcus equi. La fibrobroncoscopia
con lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial es un procedimiento
diagnóstico útil cuando se sospecha infección
por patógenos oportunistas o inusuales.
Complicaciones de la neumonía. En el paciente que se demora en
alcanzar la estabilidad clínica se recomienda la búsqueda
activa de complicaciones, tales como cavitación o absceso
pulmonar, empiema pleural, síndrome de distrés respiratorio
agudo o infección extrapulmonar.
Causas no infecciosas. Existen múltiples condiciones clínicas
que pueden simular una neumonía tales como la insuficiencia
cardíaca descompensada, tromboembolismo pulmonar, bronquiolitis
obliterante con neumonía en organización, neumonía
postobstructiva asociada a tumor, carcinoma bronquioloalveolar,
hemorragia alveolar, linfoma, neumonía eosinofílica,
sarcoidosis, daño pulmonar por drogas, neumonitis alérgica
extrínseca, neumonitis actínica y neumonitis intersticial
aguda.
Si se sospecha que existe un fracaso de tratamiento antibiótico o una
sobreinfección, las conductas posibles, y a menudo complementarias,
son ampliar la cobertura antibiótica y realizar exámenes
microbiológicos para intentar precisar la causa de la
neumonía mediante procedimientos invasivos. La ampliación
empírica del espectro del esquema antibiótico
es frecuentemente difícil por el número de antibióticos
necesarios y por el costo de este tratamiento. Esto se debe
a que en los enfermos en que fracasa un esquema antibiótico,
los microorganismos probables son muy numerosos y difíciles
de sistematizar. Por estas razones parece justificado indicar
estudios invasivos, lo que permite efectuar un tratamiento más
específico. EVALUACION DE LA CURACIONEn general, la curación de una neumonía debe certificarse con una radiografía de tórax, teniendo presente evolución esperable de las lesiones radiográficas. Diferentes estudios han demostrado que la resolución radiográfica tiene bastante variabilidad y depende tanto de factores relacionados con el huésped como con el microorganismo. Por ejemplo, en sujetos jóvenes, la curación radiográfica completa de una neumonía neumocócica se logra a las 4 semanas en el 50% de los casos y llega al 90% sólo a las 12 semanas de evolución. La velocidad de curación es más lenta si la neumonía es bacterémica, en las neumonías causadas por agentes más agresivos (bacilos gramnegativos, S. aureus, Legionella spp.), en los ancianos, así como en los pacientes con alcoholismo, insuficiencia cardÍaca y LCFA. En cambio, la curación es más rápida en las neumonías por Mycoplasma y Chlamydia spp., en los que se produce una curación de 90% de los enfermos a las 8 semanas. Si la evolución clínica es favorable, el primer control radiológico, en la mayoría de los casos, sólo debería hacerse al completarse el primer mes, para continuar con controles cada 4-6 semanas, según la evolución observada. En los pacientes con evolución clínica favorable, no se recomienda realizar estudios complementarios sólo porque los infiltrados en la radiografía de tórax se demoran Los controles post-alta permiten identificar a los pacientes con secuelas o con lesiones que pudieran haber contribuido a causar la neumonía a través de una falla local de los mecanismos de defensa, tales como neoplasias, tuberculosis, bronquiectasias, etc. Estas condiciones pueden sospecharse con la historia y radiografía inicial o como consecuencia de un retardo en la velocidad de curación radiográfica. Cuando existe esta sospecha, deben efectuarse exámenes complementarios como broncoscopia, estudios microbiológicos, citológicos, TAC, etc. En fumadores debe extremarse esta conducta por el riesgo de cáncer
ENFRENTAMIENTO DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN HOSPITALES (NAH)
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El diagnóstico oportuno de la neumonía
es generalmente responsabilidad del primer médico
que ve al enfermo y, dado que el tratamiento inicial correcto
es crucial para determinar el pronóstico de la
enfermedad, si no se tiene una experiencia frecuente y
reciente en la materia, debe pedir oportunamente la ayuda
necesaria. |
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