CAPITULO 65

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA OBSTRUCCION BRONQUIAL DIFUSA
 
     
     
     
     

 

  
 
La existencia de una obstrucción bronquial difusa se plantea usualmente en un paciente que consulta por disnea, episódica o crónica, que se acompaña de sibilancias audibles para el enfermo o captadas en el examen físico. Su evaluación objetiva se basa en la demostración espirométrica de obstrucción bronquial, especialmente de la relación VEF1/CV. El otro elemento diagnóstico importante, también aportado por la espirometría, es el grado de modificación de la obstrucción bronquial con la administración de broncodilatadores.

En la Tabla 65 -1 se muestran las principales causas de obstrucción bronquial crónica o recurrente. En la clínica diaria, los problemas de diagnóstico diferencial de la obstrucción bronquial difusa se reducen prácticamente al asma y la EPOC, ya que el resto de las enfermedades son menos frecuentes y suelen tener características clínicas que permiten diferenciarlas.

 

Tabla 65-1
ENFERMEDADES QUE PRESENTAN OBSTRUCCION BRONQUIAL CRONICA
Asma bronquial
EPOC
Bronquiectasias
Obstrucción de vía aérea central
Cuerpos extraños endobronquiales
Tumores en la vía aérea inferior
Insuficiencia cardíaca izquierda
Tromboembolismo pulmonar
Obstrucción mediada por drogas


Si bien el manejo de los pacientes con asma es similar en muchos aspectos al empleado en los pacientes con EPOC, existen claras diferencias que hacen importante efectuar un diagnóstico diferencial. Así, en los enfermos asmáticos es extremadamente importante conducir una búsqueda sistemática de agentes externos modificables, tales como alergenos, drogas, preservantes de alimentos, etc., la que no es necesaria en pacientes con EPOC. En los asmáticos se justifica claramente el empleo de esteroides en aerosol E, incluso por vía sistémica en los casos más graves, indicación que es menos frecuente en pacientes con EPOC.

Por otra parte, el pronóstico de los enfermos con asma es más favorable. Incluso, los pacientes con una limitación crónica del flujo aéreo (LCFA) en quienes se hizo alguna vez el diagnóstico de asma bronquial tienen una sobrevida mayor que la observada en los que nunca se comportaron como asmáticos. Este hecho podría interpretarse como que asmáticos que han llegado a una LCFA tienen un mayor componente de hiperreactividad bronquial y, por lo tanto, de reversibilidad.

La historia clínica es especialmente útil en el diagnóstico diferencial, ya que en la mayoría de los casos, junto con el examen físico, permite formular con gran certeza el diagnóstico. El principal elemento diferencial entre asma y EPOC es aportado por la anamnesis: disnea en crisis en el asma, que suele revertir completamente entre las crisis, versus disnea de paulatina progresión en la LCFA, con períodos de exacerbaciones, generalmente debidas a infección o agravaciones por comorbilidades.

Existen diversos elementos que apoyan el diagnóstico inicial o servir para una diferenciación en casos mixtos o poco claros. Pesan a favor de asma:

  • Comienzo en la infancia o adolescencia.
  • Antecedentes familiares de asma.
  • Antecedentes de enfermedades atópicas, como eczema o rinitis.
  • Relación temporal entre exposición a un alergeno y crisis de obstrucción. Si se descarta un efecto irritante, este factor es de un gran valor diagnóstico.
  • Eosinofilia en sangre o expectoración.
  • Hiperreactividad inespecífica importante de las vías aéreas en pruebas de provocación con histamina, metacolina, ejercicio o aire frío. El aumento leve a moderado no es diagnóstico, pues se puede presentar también en LCFA y en rinitis alérgica.

En cambio, apoyan el diagnóstico de EPOC:

  • Antecedentes de tabaquismo, que es el agente etiológico casi obligado de esta condición, aunque no debe olvidarse que un fumador también puede tener asma.
  • Edad de inicio usualmente sobre los 45 años, lo que está ligado al tiempo que demora en hacerse manifiesto el efecto acumulativo del tabaco.
  • Evidencia radiográfica de destrucción alveolar por enfisema pulmonar.

La mayor parte de estos elementos diagnósticos presentan excepciones o pueden estar presentes por simple concomitancia, por lo cual lo que tiene mayor valor es la sumatoria y coherencia del conjunto.

Con todo, existe un grupo de enfermos con asma bronquial, a veces fumadores, que presentan obstrucción crónica, en los cuales la historia y el examen físico cuando consultan son indistinguibles de los de un paciente con LCFA, llegando incluso a presentar retención de CO2 crónica y cor pulmonale. En ellos, una espirometría aislada puede ser no diferenciable de la de un enfermo con EPOC, probablemente porque en su obstrucción predominan factores lentamente reversibles, tales como edema, infiltración inflamatoria de la mucosa y retención de secreciones. Por estas razones, muchas veces el diagnóstico definitivo, basado principalmente en la demostración de la reversibilidad de la obstrucción, sólo se efectúa después de un período prolongado de observación y tratamiento. En esta situación debe procederse al tratamiento de la obstrucción bronquial difusa de acuerdo a sus características fisiopatológicas, dejando para más adelante la calificación diagnóstica. Aplicar apresuradamente una etiqueta errónea puede significar privar a un asmático de los beneficios de un tratamiento con corticoides sistémicos, o postergar un tratamiento en espera de un diagnóstico que necesariamente será demoroso.

EVALUACION DE REVERSIBILIDAD

El valor generalmente aceptado en los informes espirométricos como "modificación significativa" es un aumento de mas del 15% del valor basal del VEF1. Esta es la cifra máxima de variación de este índice que se ha observado sin uso de broncodilatadores, por lo que un cambio mayor sólo indica que el cambio observado no se debe a variaciones espontáneas del examen.

Un error frecuente es considerar que la reversibilidad demostrada en una espirometría es igual a la reversibilidad de la enfermedad. Esto no es así, porque el aerosol broncodilatador usualmente empleado en la espirometría es un beta adrenérgico, que si bien reduce el espasmo de la musculatura bronquial no modifica mayormente la inflamación, la que sí puede disminuir en los asmáticos con un tratamiento global que incluya corticoides sistémicos o en aerosol por un tiempo prolongado, y control de alergenos e irritantes inhalados. Por otra parte, debe considerarse que la espirometría traduce sólo las condiciones imperantes en el momento del examen, que pueden ser diferentes de las presentes en otras etapas de la evolución del paciente.

Múltiples estudios han demostrado que en los enfermos con EPOC se pueden observar cambios importantes del grado de obstrucción bronquial (hasta 40% del valor basal), que, por definición, no llegan a valores normales. Este concepto es importante, pues existe el criterio erróneo, incluso en textos de la especialidad, de considerar como asmáticos a todos los pacientes con obstrucción que presentan cambios del VEF1 superiores al 15%. Además en muchos casos la broncodilatación no se refleja en mejoría del VEF1 sino en un aumento de capacidad vital y capacidad inspiratoria por reducción de la hiperinflación, como se explicó en el capítulo correspondiente de Fisiopatología.

PROCESO DIAGNOSTICO

La Figura 65-1 muestra un esquema del proceso diagnóstico. En los pacientes en quienes se sospecha por la historia o se ha demostrado en el examen físico una obstrucción bronquial difusa, se procede a efectuar una espirometría basal y con broncodilatador. Si la espirometría resulta normal, se descarta una EPOC, pero persiste la duda acerca de un asma con obstrucción bronquial espontáneamente reversible. Esto puede resolverse con pruebas de provocación bronquial inespecífica (metacolina, histamina, ejercicio), que si resultan positivas, confirman el diagnóstico de asma bronquial.

 

                    

Figura 65 -1. Esquema del diagnóstico funcional de la obstrucción bronquial.

 

En casos con espirometría inicial con un patrón obstructivo, pueden darse dos situaciones:

  • Normalización de la prueba con broncodilatadores, lo que indica que los mecanismos que causaban la obstrucción eran completamente reversibles, lo que, en ausencia de otras causas de obstrucción bronquial reversible aguda, permite efectuar el diagnóstico de asma bronquial.

  • Persistencia de la obstrucción bronquial, hecho que puede deberse a la existencia de mecanismos irreversibles de obstrucción (enfisema, daño bronquial irreversible), presencia de mecanismos lentamente modificables (edema, secreciones, infiltración celular) o a dosis insuficientes de broncodilatador. Este grupo es heterogéneo, ya que en él caben desde enfermos cuya obstrucción no se modifica en absoluto a pacientes que presentan grandes cambios que se acercan a la normalidad sin alcanzarla. Es importante tener presente que un mismo cambio porcentual del VEF1 puede tener significados completamente diferentes. Por ejemplo, en un varón de 170 cm y 60 años con VEF1 basal de 800 ml, un cambio de 30% sólo modifica este índice desde 26 a 34% del valor teórico. En cambio, si otro paciente de igual edad y estatura tiene un valor basal de 1800 ml, con el mismo 30% de cambio modificará su VEF1 de 59 a 77% del teórico, valor que alcanza al límite inferior de lo normal, lo que tiene connotaciones diagnósticas absolutamente diferentes, ya que sugiere fuertemente el diagnóstico de asma. Se ha propuesto expresar los cambios del VEF1 con broncodilatador como % del valor teórico o como cifras absolutas, con el propósito de mejorar la diferenciación entre ambos grupos. Si bien se logran resultados algo mejores, el grado de superposición es demasiado alto, por lo que estas formas de expresar la variabilidad tampoco tienen un valor decisivo.

Existen diferentes estrategias para intentar obtener la mayor reversión posible de la obstrucción. En la Figura 66 -1 se sugiere efectuar un tratamiento de prueba con corticoides, generalmente prednisona, 30 a 40 mg, durante 7 a 12 días, junto a un tratamiento broncodilatador intensivo por vía inhalatoria. Si con este tratamiento no se observa ninguna modificación de la espirometría, es poco probable que existan mecanismos reversibles de obstrucción bronquial, por lo que estos enfermos pueden ser catalogados como EPOC. En cambio, cabe considerar la posibilidad de asma bronquial en aquellos pacientes que muestren cambios importantes del VEF1, especialmente en términos absolutos, lo que puede confirmarse por una normalización del VEF1 después de un tratamiento antiasmático prologado de semanas a meses.

Algunos enfermos muestran grandes variaciones de su obstrucción bronquial, pero sin alcanzar los límites normales, pese a haber efectuado todos los esfuerzos razonables para lograrlo. Esta condición, que hemos denominado limitación del flujo aéreo mixta, puede deberse a coexistencia de factores reversibles e irreversibles, ya sea por:

  • remodelación de la vía aérea por inflamación crónica en asmáticos mal tratados por largos años.
  • una real combinación de daño irreversible por tabaco en un paciente con gran hiperreactividad bronquial o asma

El proceso de evaluación esquematizado es importante para el manejo de estos pacientes, ya sea como base para el diagnóstico diferencial o como herramienta para el seguimiento de la evolución de la enfermedad y la eficacia del tratamiento.