DECISION DE OBTENER UNA MUESTRA DE LIQUIDO PLEURAL

Cuando el derrame es muy escaso, los riesgos de la punción pleural son importantes , de manera que no se recomienda intentarla si el líquido no tiene un espesor de más de 10 mm en una radiografía en decúbito lateral sobre el lado enfermo.

Sobrepasado este límite   el examen está indicado con una excepción frecuente: si el paciente presenta una insuficiencia cardíaca congestiva y no hay elementos que hagan sospechar otra alternativa complicación (dolor, fiebre, unilateralidad ,etc) es recomendable posponer la punción y esperar el efecto del tratamiento de descompensación cardiaca. Si el derrame se reduce o desaparece, se evita una punción innecesaria.

En los demás casos de derrame el análisis de laboratorio del líquido pleural tiene un reconocido valor diagnóstico, ya que junto a los datos clínicos permite un diagnóstico etiológico en más del 75% de los casos. Por esta misma confianza en su rendimiento, es corriente que se proceda de inmediato a la toracocentesis, sin una adecuada planificación acorde al caso clínico que debe incluir::

• El proceso primario reside en el peritoneo y el transudado o exudado allí generado es aspirado por la presión negativa del tórax a través de fisuras diafragmáticas.
  
• Ambas serosas están comprometidas por la misma enfermedad (insuficiencia cardíaca congestiva, tuberculosis, neoplasia, etc.) o por dos causas diferentes. De acuerdo a cuál sea la alternativa más probable se debe decidir si se punciona una o ambas serosas

 

OBSERVACION DE LAS CARACTERISTICAS DEL LIQUIDO

Al realizar la punción, es importante observar directamente el líquido:

• Si el líquido es marcadamente hemático, debe hacerse de inmediato un hematocrito pleural: convencionalmente se ha establecido que si éste es superior al 50% del hematocrito del paciente, el derrame corresponde a un hemotórax, con indicación de drenaje urgente y cuyo manejo necesitará de la colaboración de otros especialistas. Si existen sospechas clínicas de hemorragia se debe proceder de igual manera aunque el pleurocrito sea menor. El sangramiento por el trauma de la punción se reconoce generalmente con facilidad, porque la intensidad de la contaminación hemorragia varía a medida que sale el líquido.
  
  
• Cuando el líquido extraído es francamente turbio, es útil centrifugarlo de inmediato: un sobrenadante transparente indica un exudado cuya turbidez se debe a una gran cantidad de células o residuos, lo que es sugerente de infección pleural. Si el sobrenadante, en cambio, se mantiene turbio, se trata de lípidos, debiendo descartarse un quilotórax, para cuyo manejo es necesario el concurso de especialistas.
  
  
• Un olor fecaloideo indica infección anaeróbica del espacio pleural y, por lo tanto, un exudado que exigirá un tratamiento agresivo rápido.

 

¿TRANSUDADO O EXUDADO?

La principal interrogante que el examen deberá aclarar es si el líquido obtenido es un transudado o un exudado. Si es un transudado y no hay otros indicadores de enfermedad pulmonar, ello significa que la pleura está sana y que el derrame es causado por un desequilibrio hidrostático, efecto de una enfermedad de otro órgano, de manera que no se justifica continuar haciendo exámenes dirigidos a la pleura. Si es un exudado, en cambio, el estudio pleural debe seguir su curso.

Los diversos exámenes de laboratorio y procedimientos a que usualmente se recurre  a esta altura pueden separarse en dos grupos:

a)  Conjunto convencional, llamado examen citoquímico, que incluye  las proteínas y LDH ,  para diferenciar entre transudados y exudados, complementados generalmente  con glucosa y citológico general que, siendo de bajo costo entregan información adicional útil en un alto número de casos. En nuestro hospital se ha agregado la concentración de colesterol.


b) Exámenes que conviene solicitar selectivamente, de acuerdo a sospechas clínicas definidas: citológico dirigido a células neoplásicas, pH, adenosín-deaminasa, estudios microbiológicos, lactato, marcadores inmunológicos, etc. Una medida que resulta útil es conservar sistemáticamente en un refrigerador una alícuota de la muestra para otros análisis que puedan necesitarse posteriormente.

 

Para la diferenciación de transudados y exudados el método más difundido es la aplicación de los criterios de Light, planteados en 1972 y reformulados en 1983:

La presencia de cualquiera de las tres siguientes características indica que el fluido pleural es un exudado:

   Razón entre proteína pleural y sérica superior a 0,5 >

   Nivel de LDH pleural superior a 2/3 del límite superior normal del suero

   Razón entre LDH pleural y sérico superior a 0,6


Si la condición del paciente es absolutamente estable el intervalo entre las muestras de liquido pleural y de suero puede ser de algunas horas. En todo caso la omisión de este paso sólo disminuye levemente al sensibilidad y especificidad de estos criterios

Como se enfatizó en el Capítulo 49 el límite superior normal del suero de la LDH (LSNS) puede oscilar entre 225 y 460 U/L según variantes del método de análisis usado y el sexo y edad del paciente. Por lo tanto es indispensable que el laboratorio incluya su valor normal en el informe de manera de poder calcular los 2/3 que constituyen el punto de corte en el LDH pleural.

En nuestro Departamento se comparó diversas combinaciones de proteínas, LDH y colesterol y se demostró que una concentración de colesterol pleural sobre 45 mg/dl o una LDH pleural superior a 200 UI , o sea, al 88% del LSNS de nuestro laboratorio, identifican los exudados con igual precisión que la mejor comunicada con la tríada de Light, con la ventaja de necesitar sólo dos mediciones en lugar de cuatro y evitar la exigencia, infrecuentemente cumplida, de una punción venosa simultánea.

 

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL DERRAME

Es conveniente advertir que si bien es corriente que en ambientes docentes se trate, a manera de ejercicio, de hacer diagnóstico etiológico analizando aisladamente los resultados de laboratorio, en clínica esta práctica no tiene justificación, ya que las probabilidades pre-test del cuadro clínico son un determinante de la manera como deben interpretarse los resultados.

En la Figura 67-1 se esquematiza la secuencia diagnóstica general ante un derrame pleural que es aplicable en la gran mayoría de los casos.

 



Figura 67-1. Diagrama de flujo de la conducta diagnóstica en el derrame pleural.


Ante un exudado, corresponde corroborar o descartar la o las causas que aparecen como más probables en el análisis clínico. Un elemento de laboratorio muy útil en esta etapa es la proporción relativa de leucocitos poli y mononucleares que separa las inflamaciones agudas de las subagudas y crónicas. El predominio de neutrófilos se asocia a inflamación aguda por neumonía, pancreatitis aguda, embolia pulmonar, absceso subfrénico y fase inicial de tuberculosis. El predominio de linfocitos, en cambio, tiene relación con tuberculosis, neoplasia, enfermedad reumatoidea y otras condiciones crónicas.

Dentro de las alternativas mencionadas en el esquema nos detendremos sólo en dos interrogantes por su frecuencia y significación.

¿TUBERCULOSIS O CANCER?

Aunque  en muchos casos el cuadro clínico orienta claramente a una de estas alternativas, por su trascendencia, es necesario contar con una comprobación de la naturaleza del compromiso pleural.

En un paciente joven con un derrame linfocitario sin alteración pulmonar evidente la posibilidad de TBC es muy alta, Como la certificación baciloscópica es de de baja sensibilidad  y el cultivo de Koch es demoroso el  examen de elección es la medición  de ADA.

Si la ADA está por encima de 80 U/L y no hay elementos clínicos para sospechar empiema, artritis reumatoidea o linfoma, la evidencia es muy concluyente a favor de TBC. Por otra parte, cifras inferiores a 20 U/L hacen que la tuberculosis sea muy improbable y, para el área intermedia diferentes estudios han propuesto punto de corte entre 40 y 50 según la prevalencia geográfica de TBC. En el capítulo de enfermedades pleurales se explica la ventaja de no usar un punto de corte único y aplicar los cuocientes de probabilidad (likelihood ratios) calculados para diferentes segmentos de los posibles resultados del examen a la probabilidad pre-test del paciente. Esta estrategia es de mejor rendimiento y concuerda con la actitud clínica espontánea que, en un paciente bajo 35 años en una zona con prevalencia alta de TBC, considera que una ADA entre 40 y 50 justifica iniciar tratamiento específico, aun sin comprobación bacteriológica o histológica. En cambio, en un fumador sobre 60 años, este mismo nivel de ADA no es estimado como decisivo y se intenta obtener un diagnóstico histológico mediante biopsia por aguja o toracoscópica.

Si el paciente es mayor de 40 años, el que sea un fumador nos puede inclinar a cáncer, pero no descarta en absoluto que sea una TBC y, salvo que existan otros indicadores clínicos muy seguros  de otras etiologías, la disyuntiva TBC y cáncer siempre debe descartarse objetivamente .

Aunque su sensibilidad es limitada la citología forma parte ineludible del examen del líquido en todos los pacientes en que se plantea la posibilidad de neoplasia maligna, dado que puede evitar exámenes invasivos y de alto costo en alrededor de la mitad de los casos. La biopsia pleural por aguja complementa a la citología y tiene una sensibilidad entre 50 y 80% para TBC. Donde existe el recurso, la repetición de exámenes citológicos y de biopsias por aguja puede ser sustituida por la biopsia toracoscópica, cuyo mayor costo puede ser compensado por su alta sensibilidad. El rol de la ADA TBC fue anteriormente analizado.


Es conveniente tener presente que no todo derrame en un paciente con cáncer se debe a invasión pleural, ya que también puede producirse como consecuencia de una neumonía agregada, de una embolia o de un bloqueo linfático a nivel mediastínico. La identificación del tumor de origen y la diferenciación entre carcinoma y mesotelioma es un problema complejo que necesita técnicas especializadas.


En casos seleccionados, en que no se logra una diferenciación concluyente, puede hacerse un tratamiento antituberculoso de prueba, que será útil si se trata de esta etiología y que no significará mayor daño si se trata de un cáncer fuera de posibilidades terapéuticas.

 

ANTE UNA NEUMONÍA O FOCO INFECCIOSO VECINO ¿DERRAME SIMPLE O COMPLICADO?

La prioridad será detectar la invasión pleural por bacterias lo más precozmente posible, ya que en 6 horas un derrame puede tabicarse, complicando o imposibilitando su ulterior drenaje. El estudio del líquido debe orientarse a:

a.- Demostrar directamente la presencia y tipo de gérmenes. Aunque el uso previo de antibióticos limita la sensibilidad de los exámenes microbiológicos, estos deben siempre hacerse ya que si logran identificar algún germen se puede confirmar o cambiar el tratamiento antibiótico inicial. La tinción de Gram  tiene la ventaja de su rapidez y su positividad tiene implicación pronóstica porque indica alta población bacteriana . Los cultivos deben ser aeróbico y anaeróbico  y de preferencia inocularse de inmediato en el frasco de cultivo al lado de la cama


b.- Detección indirecta de infección pleural a través de indicadores de metabolismo bacteriano y leucocitario en el líquido pleural. Por su rapidez, la medición de pH es de suma utilidad, pero debe extremarse el cuidado en la toma de la muestra anaeróbica y su transporte al laboratorio. Un pH bajo 7,20 se considera indicador de una alta probabilidad de invasión bacteriana con probable indicación de drenaje por toracocentesis y eventualmente con tubo, y si la cifra está por encima de este límite pero se observa caída progresiva del pH en muestras seriadas, se justifica la misma conducta. Con pH bajo 7,0 el drenajes con tubo grueso es perentorio, Si, por algún otro motivo, exista una acidosis sistémica se debe ser cauto con la interpretación de las cifras antes mencionadas porque en estas condiciones pasan hidrogeniones de la sangre al líquido pleural. Es importante tener presente que ocasionalmente estos indicadores pueden haberse demorado en desarrollarse, de manera que si existen otros signos positivos de complicación, debe procederse sin dilación.

La medición de lactato es algo más lenta y se hace en menos laboratorios que el pH, pero tiene la ventaja de que puede hacerse en una muestra corriente y es algo más sensible que el pH. La caída de la glucosa refuerza los datos anteriores, pero si es moderada no permite por sí sola tomar decisiones por no ser suficientemente específica. Si el líquido pleural es francamente purulento los indicadores indirectos no son necesarios, pero debe insistirse en la identificación del germen.


Derrames de etiología indeterminable

Existe un número pequeño de casos en que todo el estudio anterior, incluida la biopsia quirúrgica, no logra identificar una etiología. En dos tercios de estos pacientes los indicadores inflamatorios se reducen progresivamente con el tiempo y el enfermo sana sin diagnóstico. En el tercio restante, al cabo de meses suelen evidenciarse identificarse neoplasias, especialmente mesoteliomas y linfomas.


La punción pleural puede ser realizada por cualquier médico que haya tenido entrenamiento supervisado, pero debe ser decidida después de una meditada indicación y un cuidadosa preparación.