Inhaladores presurizados
Figura 3.1 |
Los aerosoles más usados en nuestro medio
son los inhaladores presurizados de dosis medida IDM (mettered
dose inhaler, MDI en la nomenclatura sajona). El envase sellado
contiene el o los fármacos junto a propelentes a presión
y lubricantes (Figura 3.1). Al agitar este envase, un depósito
ad hoc se llena con una cantidad fija de la solución.
La dosis medida del medicamento es entregada cuando se activa una
válvula que libera la solución contenida en el depósito.
El tamaño medio de las partículas
es variable para diferentes equipos. Esto determina que la proporción
del fármaco entregado por el IDM que llega a las vías
aéreas distales varíe entre aproximadamente 10 y 20%.
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Figura
3.2 |
El máximo depósito de la droga en el pulmón
(Figura 3.2) se logra:
- Colocando el inhalador en la posición correcta, con la
válvula abajo.
- Agitando el inhalador inmediatamente antes de la maniobra,
con el objeto de llenar el depósito.
- Ubicando el inhalador a 4 cm de la boca, para disminuir la inercia
de las partículas que salen del aparato a una velocidad
de 100 km/h.
- Activando el inhalador al comienzo o inmediatamente después
de comenzada una inspiración desde capacidad residual funcional
hasta capacidad pulmonar total.
- Inspirando con un flujo bajo, menor de 1 L/s, también
para disminuir la inercia.
- Efectuando una pausa inspiratoria de 5 a 10 segundos, para permitir
el depósito por gravedad en las vías aéreas
distales.
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Una maniobra de esta naturaleza requiere de una buena
coordinación motora y de capacidad para aprenderla. Comprensiblemente,
alrededor de la mitad de los pacientes no usa una técnica correcta
de inhalación y aproximadamente de un 15% de ellos nunca logra
aprender y mantener una técnica óptima, a pesar de ser supervisados.
Las fallas técnicas más frecuentes son
poner el IDM directamente en la boca, los flujos inspiratorios muy altos
y la falta de coordinación entre la activación del IDM y
la inspiración. Todas estas fallas determinan un aumento del depósito
del aerosol en la orofaringe, disminuyendo su eficacia en el pulmón
e incrementando el riesgo de reacciones adversas.
Estos problemas han llevado a desarrollar múltiples estrategias
para mejorar los resultados:
- Para mejorar el problema de la inhalación muy cercana a la
boca, algunos IDM incluyen espaciadores, que son tubos plásticos
de la longitud apropiada y de pequeño volumen (Figura 3.3).
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| Figura 3.3 |
- Para mejorar la coordinación de la activación del IDM
se han diseñado equipos que se activan automáticamente,
con el flujo inspiratorio.
- Una solución más integral son las cámaras de
inhalación que se interponen entre la boca y el inhalador (Figura
3.4). Mediante éstas el fármaco no se pierde hacia el
ambiente, disminuye la velocidad de las partículas y no se requiere
de una coordinación perfecta entre activación e inspiración.
Además, en las cámaras de inhalación de tamaño
apropiado (aproximadamente 800 ml), la mayor parte de las partículas
grandes quedan depositadas en sus paredes, reduciendo el depósito
en la faringe. Estas cámaras tienen como problema su gran tamaño,
que las hace incómodas de transportar en pacientes que deben
recibir el tratamiento fuera de sus casas. Otro problema es su costo
relativamente alto, para solucionar lo cual se han diseñado múltiples
equipos artesanales que los reemplazan, empleando vasos plásticos,
envases de soluciones intravenosas, etc.
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| Figura 3.4 |
- Una solución al problema del tamaño son los reservorios
inflables. El modelo Inspireasy consiste en un reservorio plegable,
al interior del cual se efectúa la nebulización. Posteriormente
el paciente inspira el aerosol, para controlar lo cual el equipo cuenta
con un dispositivo que emite un sonido cuando el flujo es muy alto.
En nuestro medio hemos reemplazado estas cámaras plegables por
una bolsa de plástico de aproximadamente 800 ml, conectada a
una boquilla de cartón o plástico (Figura 3.5). Estudios
efectuados en nuestro laboratorio han demostrado que la eficacia de
este método es similar a la de otros espaciadores y a la de los
nebulizadores de flujo continuo. Estos reservorios son bien aceptados
y bien empleados por nuestros pacientes después de demostrarles
su uso en cada consulta y reforzar con un instructivo escrito.
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| Figura 3.5 |
Recomendamos los reservorios o las cámaras de
inhalación en todos los sujetos que no realizan una óptima
técnica de inhalación y siempre en la administración
de esteroides, para disminuir los efectos secundarios locales de las dosis
bajas y los sistémicos de las dosis altas.
Un inconveniente del uso de los inhaladores presurizados
es la depleción de la capa protectora de ozono de la estratósfera,
que se produce por el uso de los propelentes más empleados, los
cloro-fluoro-carbonos (CFC).
Si bien los inhaladores en aerosol para uso médico
aportan sólo un 0,5% de los CFC producidos por diversas industrias,
ellos deberán ser retirados del mercado en el futuro próximo,
según acuerdos logrados en reuniones internacionales para la protección
del medio ambiente. Las estrategias para solucionar este problema han
sido el desarrollo de nuevos propelentes que no dañan la capa de
ozono y de polvos inhalables.
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